RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen : Ditetapkan oleh

No. Revisi :
SPO
Tanggal terbit :
Halaman :
Klinik Dr. Nasrullah
Sabila Medika ID. No. 2010.001

1. Pengertian Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit

terkait adalah proses yang dilaksanakan petugas dalam b e r k o o r d i n a s i
dan berkomunikasi antar unit pelayanan di Klinik Sabila
Medika
2. Tujuan Sebagai acuan dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan

3. Kebijakan Sesuai peraturan Direktur klinik sabila medika tentang koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian kepada petugas/ unit terkait.
4. Referensi Undang-Undang Nomor. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

5. Alat dan Alat tulis

bahan
6. Langkah- 6.1. Petugas yang melaksanakan :
langkah / a.Dokter
Prosedur b.Perawat
c.Bidan
6.2 Langkah – langkah :
a. Petugas menentukan pasien yang perlu dirujuk internal
b. Petugas menulis di lembar rujukan internal yang tersedia (untuk
rujukan internal antar ruangan)
c. Petugas menulis rujukan internal di rekam medis pasien
d. Petugas menyerahkan lembar rujukan internal dan rekam
medis pasien ke petugas ruangan pemeriksaan umum
e. Petugas pemeriksaan umum mengantarkan lembar rujukan
internal dan rekam medis pasien ke ruangan rujukan internal
yang dituju
f. Petugas mengarahkan pasien menuju ruangan rujukan internal
yang dituju
g. Petugas mengantarkan hasil konsultasi ke dokter/petugas yang
merujuk
h. h. Petugas menentukan rencana pelayanan medis

7. Diagram alir
petugas Petugas menulis di Petugas menulis
menentukan lembar rujukan rujukan internal
internal yang Halaman 1 dari 3
pasien yang di rekam medis
tersedia pasien
perlu dirujuk
internal
 (jika
dibutuhkan)

Petugas melakukan Petugas dan Petugas memberikan

dokumentasi pasien/keluarga tindakan kepada
memutuskan tempat pasien untuk persiapan
rujukan rujukan sesuai
prosedur.

Petugas mempersiapkan
surat rujukan dan
membubuhkan
tandatangan dokter yang
periksa

8. Unit Terkait 8.1. Ruang pendaftaran

8.2. Poli Umum
8.3. Poli Gigi
8.4. Poli KIA
9. Hal-hal yang 9.1. Identitas pasien
harus 9.2. No. Kartu jaminan kesehatan
diperhatikan 9.3. Diagnosa

10. Dokumen 10.1. Rekam medik

terkait 10.2. Surat rujukan pasien
11. Rekaman
Historis
Perubahan

Halaman 2 dari 3
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen : Ditetapkan oleh
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal terbit :
TILIK
Halaman : Dr. Nasrullah
ID. No. 2010.001
Klinik
Sabila Medika
Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………..........
No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mengidentifikasi jenis penyakit atau masalah
kesehatan pada pasien yang perlu ditangani team kesehatan
lain ?

2 Apakah petugas menentukan kriteria pasien yang akan dirujuk?

3 Apakah petugas melakukan rujukan sesuai regionalisasi?

4 Apakah petugas memberikan tindakan kepada pasien untuk

persiapan rujukan sesuai prosedur.

5 Apakah petugas dan pasien/ keluarga pasien memutuskan unit

pelayanan tujuan rujukan?

6 Apakah petugas melakukan dokumentasi di rekam medik pasien?

7 Apakah petugas medis mempersiapkan surat rujukan dan

membubuhkan tandatangan dokter yang periksa?

Halaman 3 dari 3