FORM LAMPIRAN TUGAS MA.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN STIKESS PANCA BHAKTI BANDAR LAMPUNG

Pertemuan TM Ke 9-10
Judul Pengenalan Standar Dokumentasi, Karakteristik dan Komponen
Standar
Nama Mahasiswa Priselia maharani
NPM 1926084

Latihan

Untuk memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas, kerjakanlah

latihan berikut!

1) Jelaskan apa yang dimaksud dengan standar dokumentasi keperawatan.

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan
standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dan
melakukan teknik pencatatan dengan benar.
Setelah memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga, dokumentasi
merupakan bagian yang tidak bisa di pisahkan, terutama dalam pencapaian mutu
kualitas
pelayanan asuhan. Setiap pelaksanaan tugas dalam keperawatan, harus ada bukti yang
tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari
dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.
Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang
telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan/paraf nama perawat dan
juga
menyatu dalam rekam medis pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada
pasien,
maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan
 diagnosis keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus
masuk
dalam dokumentasi keperawatan.
Pemenuhan kebutuhan klien dan asuransi kepegawaian harus memenuhi standar
Prodi DIII Keperawatan/Stikes Panca Bhakti/Bandar Lamapung
profesi. Standar perlu diobservasi sehingga perawat, pasien akan dilindungi dari
kesalahan.

2) Mengapa dokumentasi keperawatan penting?

Dokumentasi keperawatan mampu mengidentifikasi kebutuhan asuhan keperawatan
klien,
mencerminkan sudut pandang klien serta memberikan informasi pola asuhan
keperawatan
yang berkesinambungan dan menjadi alat komunikasi antar tim kesehatan lainnya.
Melalui dokumentasi juga, informasi pelayanan keperawatan dan riwayat keperawatan
pasien dapat dilacak manakala di perlukan secara hukum.
Dokumentasi keperawatan juga mampu menunjukkan komitmen perawat untuk
memberikan perawatan yang aman, efektif dan ber-etika dengan menunjukkan
akuntabilitas untuk praktik profesional. Hasil dokumentasi merupakan bukti perawat
telah
menerapkan asuhan keperawatan terhadap klien, pengetahuan, keterampilan dan
pengambilan keputusan perawat berdasarkan pertimbangan profesional sesuai dengan
standar pelayanan keperawatan yang ditetapkan.
Pernahkan Anda mendengar atau membaca tentang tenaga kesehatan yang digugat ke
pengadilan dengan tuduhan mal praktik? Tuduhan ini akan mudah diantisipasi jika
dokumentasi lengkap dan terstandar.

3) Sebutkan tujuan pembuatan standar dokumentasi keperawatan!

Standar dokumentasi keperawatan dibuat dengan tujuan untuk:
1. Mengetahui kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
2. Mengetahui mutu asuhan keperawatan.
3. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
4. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
5. Menurunkan biaya perawatan.
6. Melindungi kepentingan pasien dan perawat.
7. Dengan adanya standar dokumentasi ini perawat akan senantiasa
meningkatkan kemampuannya dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga mutu
asuhan keperawatan dapat terjamin.
4) Sebutkan kaidah-kaidah dalam menuliskan dokumentasi keperawatan!
Ketika akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat harus mengikuti
kaidahkaidah sebagai berikut:
1. Simplicity: menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah dipahami.
2. Conservatism: pendokumentasian kesimpulan diagnosa kepera-watan harus
akurat, didasarkan informasi yang terkumpul.
3. Ptience: Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi
pada pasien dan apa yang dilakukan pasien.
4. Irrefutability: pendokumentasian yang jelas dan obyektif.

5) Jelaskan karakteristik standar dokumentasi keperawatan!

Karakteristik standar dokumentasi keperawatan dibuat berdasarkan:
a. Karakteristik standar dokumentasi dari sudut pandang umum.
Standar dokumentasi keperawatan di tetapkan oleh PPNI, berdasarkan definisi
keperawatan dan proses keperawatan untuk menunjukkan tingkat kualitas sesuai
tujuan yang spesifik, mudah dipahami, yang dapat memandu tindakan keperawatan,
dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan dapat dicapai
dan meningkatkan tingkat praktik yang baik serta dapat diakses oleh yang
memerlukan publikasi.
b. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. Karakteristik
ini memberikan panduan bagi perawat untuk memberikan pertanggungjawaban
yang profesional, yang mampu meningkatkan kepuasan perawat sesuai dengan
prosedur standar yang harus ditaati dengan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi
asuhan keperawatan, memberikan kerangka bagi pendekatan sistematis untuk
pengambilan keputusan praktik keperawatan.
c. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien. Berdasarkan
sudut pandang klien, karakteristik ini memungkinkan klien memberikan ide
pertanggungjawaban terhadap kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan
kepuasan klien dan merefleksikan hak klien. Karakteristik standar dokumentasi ini
memberikan penetapan terhadap pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien
Prodi DIII Keperawatan/Stikes Panca Bhakti/Bandar Lamapung
serta model pelayanan keperawatan yang sesuai. Standar praktik ini menjelaskan
peraturan dan persyaratan hukum untuk dokumentasi keperawatan. Dalam
pelaksanaannya dokumentasi dibagi menjadi tiga pernyataan standar yang
menggambarkan prinsip- prinsip praktik secara luas. Setiap pernyataan diikuti
dengan indikator yang sesuai yang menguraikan tanggungjawab dan akuntabilitas
disertai bimbingan untuk melaksanakan penerapan pernyataan standar. Pernyataan
 standar menggambarkan prinsip panduan praktik secara umum bagi perawat,
sedangkan indikator merupakan pernyataan standar dalam mencapai prinsip sesuai
dengan praktik pada tatanan pelayanan keperawatan secara spesifik.
6) Jelaskan komponen standar dokumentasi!
Standar dokumentasi yang lengkap menunjukkan tiga komponen dimana setiap
komponen
disertai indikator. Komponen standar dokumentasi terdiri dari (1) Komunikasi, (2)
Akuntabilitas dan Kewajiban, dan (3) Keamanan.
Standar 1: Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan
hasil
kesehatan klien.
Indikator Perawat
1. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar profesional dengan semua
dokumentasi;
2. Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada data base saat initialling
3. dokumentasi;
4. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan menggunakan tinta
permanen;
5. Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-masing singkatan dan simbol
tersebut memiliki interpretasi berbeda dan telah disepakati dan diterima dalam bidang
pelayanan dan profesi kesehatan;
6. Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan yang diberikan kepada individu
dalam kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi (misalnya: sesi
pendidikan kelompok);
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi informasi dan
telekomunikasi (misalnya: memberikan terapi melalui telepon);
8. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan pengobatan atau
9. intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan prosedur yang
konsisten dengan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).
Seorang perawat dapat memenuhi standar dokumentasi keperawatan dengan cara:
Prodi DIII Keperawatan/Stikes Panca Bhakti/Bandar Lamapung
1. Memastikan dokumentasi yang merupakan catatan lengkap tentang asuhan
keperawatan tersedia dan mencerminkan semua aspek proses keperawatan, termasuk
penilaian, perencanaan, intervensi (independen dan kolaboratif) dan evaluasi;
2. Mendokumentasikan informasi baik berupa data objektif maupun data subjektif;
3. Memastikan bahwa rencana perawatan jelas, terkini, relevan dan individual untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan klien;
4. Meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan kesehatan;
5. Mendokumentasikan komunikasi yang signifikan dengan anggota keluarga/orang lain
yang signifikan, pengganti pengambil keputusan dan penyedia perawatan lainnya;
6. Memastikan bahwa data informasi perawatan klien telah disimpan dalam dokumen
hard copy sementara (seperti KARDEX, laporan shift atau buku komunikasi) serta
disimpan dalam catatan kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika sistem elektronik
tidak
tersedia, perawat harus memastikan bahwa informasi yang disimpan dalam dokumen
sementara dimasukkan dalam sistem elektronik bila telah tersedia lagi.
Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban
Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesional
dan
etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
Indikator Perawat:
1. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan
perawatan dilakukan.
2. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
3. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
4. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar dokumentasi
perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang memenuhi lembar
dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan sistem elektronik perawat harus
menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa
informasi asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan aturan rumah sakit.
5. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap
6. terlihat.
7. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang lain
8. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal untuk klien,
harus di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses
perawatan.
Standar 3: Keamanan
Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan dan
menyimpan
informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan standar profesional dan
etika
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.
Prodi DIII Keperawatan/Stikes Panca Bhakti/Bandar Lamapung
Indikator Perawat
1. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam
catatan kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
2. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk password
atau
3. informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.
4. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundangundangan
yang berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.
5. Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki
kebutuhan profesional untuk memberikan perawatan.
6. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan inisial atau kode ketika
mengacu pada klien lain dalam catatan kesehatan klien (misalnya, menggunakan
inisial ketika mengutip teman sekamar klien)
7. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang dirinya.
8. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang
didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
9. Memperoleh persetujuan dari klien atau pengganti pengambil keputusan untuk
menggunakan dan mengungkapkan informasi kepada orang lain di luar lingkaran
perawatan, sesuai dengan peraturan yang relevan.
10. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi kesehatan
klien (misalnya, menggunakan garis aman untuk fax atau e-mail).
11. Mempertahankan catatan kesehatan sesuai dengan kebijakan dan
peraturan organisasi dan melakukannya sebagai bagian dari tanggungjawab
perawat.
12. Memastikan penghancuran dokumen yang sudah tidak diperlukan dengan aman
dan menjaga rahasia dokumen tetap terjaga.