SOAP

Kasus : Open Wound Bibir/frontal + Fr Zygoma Sinistra (post OP kontrol poli)

Tanggal : 17-12-2020
Pukul : 10.05 WIB

Identitas:
Nama: Tn. J
Umur: 32 Tahun
Pekerjaan: Wiraswasta
Agama: Islam
Status: Sudah Menikah
Alamat: Mojokerto
No. rekam medis:xxx
Subjective
Keluhan utama : Post KLL
RPS :Pasien kontrol sehabis opname ingin melepas kawat Archbars.
Kejadian sewaktu trauma awal yaitu:
Pasien diantarkan warga sekitar pukul 19.45 post KLL. Pasien Tidak
sadarkan diri sehabis tabrakan. Pasien menggunakan sepeda motor
dengan kondisi rem motor kurang berfungsi sehingga pasien menabrak
mobil avanza di depannya.Pasien terlempar ke arah samping Pada saat
kecelakaan. Di dapatkan luka robek di bibir bawah, mata kiri bengkak
dan lebam, luka robek bagian dahi kiri, pelipis dan mata kiri.Pasien
terlihat gelisah, mual muntah tidak ada.

RPD:-
RPO: Cefixime 2x100 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
R.Alergi: Makanan maupun obat-obatan (-)
R.Pekerjaan: Wiraswasta

Objective

Status generalis : B1-B6

B1 : Breathing
1) RR: 20x/ menit Reguler, teratur
2) Pola nafas: teratur
3) Suara nafas: Vesikuler
4) Simetris ka/ki
B2 : Blood, BP , HR Acral
1) Tensi: 120/80 mmHG
2) Nadi: 80x/menit
3) Acral: Hangat
4) CRT: < 2 detik
B3 : GCS 4 5 6
B4 : Tidak didapatkan ada kelainan
 B5 :Bising usus normal,abdomen supel
B6 :Tidak di dapatkan kelainan

Status lokalis : Regio Facialis

Inpeksi :
1. Terdapat scar di regio frontalis kiri ukuran ..
2. Terdapat scar pada bagian upper dan lower lips
3. Tampak Archbar pada sepanjang gigi molar 1
bawah kanan sampai gigi molar bawah kiri

Palpasi : krepitasi (-)

Assesment

Diagnosis :
Cedera otak sedang (membaik)
Open wound Frontalis sinistra (post repair)
Open wound Labium oris superior dan inferior
(post repair)
Fraktur zygoma sinistra (non operatif
management)
Union Fr. Dentoalveolar Mandibularis (Post
Archbars)

Diagnosis komplikasi :-

Planning
Diagnostic :-

Terapi :
1. Aff Jahitan wajah dan bibir depan
2. Pertahankan Archbars sampai dengan 6 minggu
3. Diet lunak
Monitoring : Keluhan dan status lokalis
Foto Klinis:
CT Scan: