DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN JIWA TAH

KABUPATEN/KOTA .............................. DI PROVINSI …………………

CATATAN
- SISA STOK 31 DESEMBER 2020
- PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN TAHUN 2020
- ESTIMASI KECUKUPAN (BULAN)
- KEBUTUHAN TAHUN 2022
: MERUPAKAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2019
: MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN SELA
: MERUPAKAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2020 DI
: MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN x 18 D

Sisa Stok per 31

No Jenis Obat Satuan
Desember 2020

(1) (2) (3) (4)

1 Diazepam 5 mg Tablet 183
2 Diazepam 5 mg/ml Ampul 10
3 Amitriptilin 25 mg Tablet Salut 190
4 Klozapine 25 mg Tablet 20
5 Flufenazine Dekanoat Injeksi 25 mg/ml Ampul 0
6 Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Ampul 0
7 Haloperidol Injeksi 5 mg/ml Ampul 0
8 Haloperidol 5 mg Tablet 1060
9 Klorpromazin HCL 100 mg Tablet 505
10 Risperidon 2 mg Tablet 810
11 Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet 0
12 Triheksifenidil 2 mg Tablet 2050

Petugas Program Kesehatan Jiwa Puskesmas Petugas Farmasi Puskesmas

(………………………………….) (………………………………….)
 PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2022
............. DI PROVINSI …………………………..
Kes

SISA STOK PER 31 DESEMBER 2019

PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN SELAMA TAHUN 2019
SISA STOK PER 31 DESEMBER 2020 DIBAGI DENGAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN TAHUN 2020
PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN x 18 DIKURANGI PREDIKSI SISA STOK 31 DESEMBER 2021

Pemakaian
Estimasi
Rata-rata per Kebutuhan
Kecukupan Keterangan
Bulan tahun Tahun 2022
(bulan)
2020
(5) (6) = (4)/(5) (7)= ((5) X 18)-(4) (8)
79 2.331210191083 1,230
1 8.333333333333 12
- #DIV/0! -190
43 0.46511627907 754
#DIV/0! -
#DIV/0! -
#DIV/0! -
209 5.071770334928 2,702
86 5.872093023256 1,043
271 2.988929889299 4,068
0 #DIV/0! -
462 4.437229437229 6,266

si Puskesmas Kepala Puskesmas

……………….) (………………………………….)