Desa Pamsimas HAMP 2021

BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA TALANG AUR KECAMATAN INDRALAYA
KABUPATEN OGAN ILIR SUMATERA SELATAN

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS-HAMP Tahun
Anggaran 2021 di Desa TALANG AUR Kecamatan INDRALAYA Kabupaten Ogan Ilir Sumatera Selatan,
maka pada hari ini SENIN tanggal LIMA BELAS bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
( 15-11-2021 ) telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak
Desa TALANG AUR Kecamatan INDRALAYA kabupaten Ogan Ilir
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I. NON-PERPIPAAN
Tdk
NO KONSTRUKSI TERBANGUNG SATUAN JUMLAH BERFUNSI KET
BERFUNGSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 X X X X X X
2 X X X X X X

II. PERPIPAAN
Tdk
NO KONSTRUKSI TERBANGUNG SATUAN JUMLAH BERFUNSI KET
BERFUNGSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
SUMUR BOR DAN PERPIPAAN

1 Perpipaan 39 Btg V X Terpasang

BANGUNAN PENGAMBILAN
1 Hidran Umum Unit 0 X X X
2 Kran Umum Unit 0 X X X
3 Sambungan Rumah / SR Unit 50 V X Terpasang

III. SARANA SANITASI SEKOLAH

Tdk
NO KONSTRUKSI TERBANGUNG SATUAN JUMLAH BERFUNSI KET
BERFUNGSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Jamban Sekolah Unit X X X X
2 Tempat Cuci Tangan Unit X X X X
3
4

Catatan yang harus diperbaiki : ( kalau ada )

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 Desa Pamsimas HAMP 2021

.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test di lapangan.

Dibuat di Desa : TALANG AUR

Tanggal : 15 November 2021

Menyetujui Diverivikasi Diverifikasi Dilaksanakan oleh

Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator Teknik Koordinator KKM

( Helmi. ST ) ( Ferly. A. ST ) ( Dewi Amor. ST ) ( Muksin )

Disaksikan oleh,

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. JAMALUDDIN CFCD 1 2
2. FERA MEIYATI CFCD
3. ........................ ........................ 3 4
4. ........................ ........................
5 ........................ ........................ 5 6
6 ........................ ........................

Mengetahui,

Kepala Desa TALANG AUR Ketua DPMU Kabupaten Ogan Ilir

( H. SAZILI ) Drs. FIRDAUS

NIP. 196804121994121001

Keterangan :

Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :

1. Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2. SR minimal sesuai dalam Dokumen RKM
3. Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan dilakukan oleh
KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten
4. Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada BA Uji
Fungsi.