“LAPORAN KASUS RHEUMATIC FEVER”

Disusun Oleh :
Nama : Natasya Wulandari
NIM : 1814201210
Prodi : S1 Keperawatan

Dosen Pembimbing :
Ns.Yessi Andriani,M.Kep.S.Mart

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes PERINTIS PADANG
T.A 2019/2020
1. Pengkajian
A. Identitas
Nama : An. J
Umur : 11 Tahun
Alamat : Mekar Sari
Keluhan : Nyeri dada, dada terasa seperti berdebar-debar, dan cepat lelah
Pengkajian : 12 Juli 2020

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan dada terasa berdebar-debar, nyeri pada dada nyeri dirasakan
seperti tertikam nyeri menjalar dari dada sampai ke punggung, nyeri dirasakan saat
melakukan pergerakan, pasien juga megeluh cepat lelah keika melakukan aktivitas
yang berlebihan.

C. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Dahulu : Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit seperti yang dialami klien saat ini.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan merasa nyeri dada, dengan skala
nyeri 6 (nyeri sedang), pasien tampak meringis kesakitan.

D. Keadaan Umum
KU : Tampak pucat dan lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/60 mmHg
N: 106 x/menit
RR : 34 x/menit
S : 36,5ᴼ C

E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1) Prenatal
Tempat pemeriksaan kehamilan : Puskesmas Oemasi Frekuensi pemeriksaan
kehamilan : Rutin Sakit yang diderita/keluhan : Tidak ada
2) Intranatal
Tempat persalinan : puskesmas oemasi Tenaga penolong : Bidan Jenis persalinan :
Spontan Usia Kehamilan: 39 minggu Berat badan lahir : 2.500 gr Apgar score : -
Panjang badan lahir : - Menangis : ya Nilai APGAR : - Jaundice : tidak
3) Postnatal
Lama mendapat ASI : 6 bulan ASI Eksklusif : Anak mendapatkan ASI eksklusif usia
0-6 bulan tanpa dicampur susu formula Usia mendapatkan MP-ASI : ibu mengatakan
An. J mendapatkan MPASI susu formula dan bubur sejak usia 7 bulan.

F. Kebutuhan Dasar
1) Nutrisi : Ayah pasien mengatakan, nafsu makan An. J baik dan pola makan 3 kali
sehari. Makanan yang dikonsumsi nasi sayur, ikan, daging, buah. Alat makan yang
digunakan sendok.
2) Istirahat dan tidur : Ayah pasien mengatakan pola tidur An.J Baik, yaitu sehari tidur 2
kali siang dan malam.
3) Personal hygiene : An. Jmandi 2 kali sehari (pagi dan sore) pakai sabun, keramas
menggunakan sampo, sikat gigi 2 kali sehari pakai odol (pagi dan malam hari)
4) Aktivitas bermain : An. J biasanya sepeda bersama teman-temannya.
5) Eliminasi : BAK sebelum sakit 3-4 x sehari, saat sakit 2 x sehari, BAB sebelum sakit
2x sehari, saat sakit 1 x sehari.

G. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : An. J tampak pucat dan lemas
2) TB : cm, BB: 35 kg, BB sebelum sakit: 36 kg, status gizi : Normal
3) Kepala: LK : 35cm
4) Kulit kepala bersih, rambut tidak gampang tercabut, ubun-ubun tidak cekung.
5) Mata : konjungtiva anemis, sklera putih, tidak ada kotoran mata ataupun
peradangan
6) Hidung: tidak ada sekret
7) Telinga: simetris, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan
8) Mulut: bibir dan membran mukosa pucat
9) Gigi terdapat karies
10) Dada: simteris, pengembangan dada simetris, bentuk norma, tidak tarikan dinding
dada. Lingkar dada 17,5cm
11) Jantung: suara jantung mumur
12) Paru-paru : suara napas vesikuleri pada lobus kanan dan kiri atas
13) Abdomen : lingkar perut 20cm, tekstur lembek, tidak teraba massa, perkusi:
timpani. Bising usus ada 8x/menit, tidak ada mual muntah.
14) Genitalia : preputium bersih, tidak terpasang kateter
15) Anus ada
16) Ekstremitas : pergerakkan sendi terbatas pasien mudah lelah, kekuatan otot normal,
fraktur tidak ada, keterampilan motorik baik, akral hangat, ekstremitas hangat.
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds : Perubahan Afterload Resiko Penurunan
Pasien mengatakan dada terasa Curah Jantung
berdebar debar
Do :
Pasien tampak lemah, wajah pasien
tampak pucat

2. Ds : Kelemahan Intoleransi Aktifitas

Pasien mengatakan cepat lelah setelah
beraktifitas
Do :
Pasien tampak lemah, dan semua
aktifitas dibantu oleh keluarga

2. Diagnosa
a. Resiko Penurunan Curah Jantung b/d Perubahan Afterload
b. Intoleransi Aktifitas b/d Kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa SLKI SIKI
1. Resiko Penurunan 1. Nilai lelah menurun Observasi :
Curah Jantung b/d 2. Mumur jantung - Identifikasi tanda/gejala
Perubahan Afterload menurun primer dan sekunder
penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output
cairan
- Monitor keluhan nyeri dada
- Periksa tekanan darah
sebelum dan sesudah
aktifitas
Terapeutik :
- Posisikan pasien semifowler
- Berikan diet jantung yang
sesuai
- Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk melakukan
gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
Edukasi :
- Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
- Anjurkan beraktifitas fisik
secara bertahap
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
antiarimia, jika perlu

2. Intoleransi Aktifitas 1. Kemudahan dalam Observasi :

b/d Kelemahan melakukan aktifitas - Identifikasi defisit tingkat
 meningkat aktifitas
2. Kekuatan tubuh - Identifikasi kemampuan
bagian atas dan berpartisipasi dalam aktifitas
bawah meningkat tertentu
Terapeutik :
- Fasilitasi memilih aktifitas
dan tetapkan tujuan aktifitas
yang konsisten
- Fasilitasi aktifitas fisik rutin
- Libatkan keluarga dalam
melakukan aktifitas
Edukasi :
- Jelaskan metode aktifitas
fisik sehari hari
- Ajarkan cara melakukan
aktifitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan
aktifitas fisik
- Anjurkan terlibat dalam
aktifitas kelompok atau
terapi
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program aktifitas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Senin / 13 Juli Resiko Observasi : S : Pasien mengatakan dada
2020 Penurunan - Mengidentifikasi tanda/gejala masih terasa berdebar-debar
Curah Jantung primer dan sekunder O : saat dikaji pasien
b/d Perubahan penurunan curah jantung nampak pucat
Afterload - Memonitor tekanan darah A : Masalah teratasi
- Memonitor intake dan output sebagian
cairan P : Intervensi dilanjutkan.
- Memonitor keluhan nyeri dada
- Meriksa tekanan darah sebelum
dan sesudah aktifitas
Terapeutik :
- Memposisikan pasien
semifowler
- Memberikan diet jantung yang
sesuai
- Memfasilitasi pasien dan
keluarga untuk melakukan
gaya hidup sehat
- Memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
Edukasi :
- Manganjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
- Menganjurkan beraktifitas fisik
secara bertahap
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian
antiarimia, jika perlu

Senin / 13 Juli Intoleransi Observasi : S : Pasien mengatakan

2020 Aktifitas b/d - Mengidentifikasi defisit tingkat masih lelah saat beraktivitas
Kelemahan aktifitas O : Pasien tampak lemah,
 - Mengidentifikasi kemampuan aktifitas masih dibantu oleh
berpartisipasi dalam aktifitas keluarga
tertentu A : Masalah teratasi
Terapeutik : sebagian
- Memfasilitasi memilih aktifitas P : Intervensi dilanjutkan
dan tetapkan tujuan aktifitas
yang konsisten
- Memfasilitasi aktifitas fisik
rutin
- Melibatkan keluarga dalam
melakukan aktifitas
Edukasi :
- Menjelaskan metode aktifitas
fisik sehari hari
- Mengajarkan cara melakukan
aktifitas yang dipilih
- Menganjurkan melakukan
aktifitas fisik
- Menganjurkan terlibat dalam
aktifitas kelompok atau terapi
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktifitas

Hari / Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Selasa / 14 Juli Resiko Observasi : S : Pasien mengatakan
2020 Penurunan - Mengidentifikasi tanda/gejala dadanya tidak lagi terasa
 Curah Jantung primer dan sekunder berdebar-debar
b/d Perubahan penurunan curah jantung O : Pasien tidak nampak
Afterload - Memonitor tekanan darah pucat
- Memonitor intake dan output A : Masalah teratasi
cairan P : Intervensi dihentikan
- Memonitor keluhan nyeri dada
- Meriksa tekanan darah sebelum
dan sesudah aktifitas
Terapeutik :
- Memposisikan pasien
semifowler
- Memberikan diet jantung yang
sesuai
- Memfasilitasi pasien dan
keluarga untuk melakukan
gaya hidup sehat
- Memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
Edukasi :
- Manganjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
- Menganjurkan beraktifitas fisik
secara bertahap
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian
antiarimia, jika perlu

Selasa / 14 Juli Intoleransi Observasi : S : Pasien mengatakan

2020 Aktifitas b/d - Mengidentifikasi defisit tingkat sudah bisa beraktivitas
Kelemahan aktifitas O : Pasien sudah tidak
- Mengidentifikasi kemampuan tampak lemah, aktifitas bisa
berpartisipasi dalam aktifitas dilakukan sendiri
tertentu A : Masalah teratasi
Terapeutik : P : Intervensi dihentikan
- Memfasilitasi memilih aktifitas
dan tetapkan tujuan aktifitas
yang konsisten
- Memfasilitasi aktifitas fisik
rutin
- Melibatkan keluarga dalam
melakukan aktifitas
Edukasi :
- Menjelaskan metode aktifitas
fisik sehari hari
- Mengajarkan cara melakukan
aktifitas yang dipilih
- Menganjurkan melakukan
aktifitas fisik
- Menganjurkan terlibat dalam
aktifitas kelompok atau terapi
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktifitas