SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama orang tua : ……………………………………………………………………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………………………
Sebagai orang tua dari
Nama siswa : ……………………………………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………….
Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Nomor HP : ……………………………………………………………………………

Menyatakan untuk :
1. Mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di
sekolah berbasis adaptasi kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan
protokol kesehatan pandemic Covid-19 di sekolah;
3. Bersedia menanggung risiko yang terjadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Kab. Sumedang, ........... Desember 2020

Orang Tua Peserta Didik

MATERAI
6000