http://pdun.data.kemdikbud.go.

id 2019-12-17
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENDAFTARAN
CALON PESERTA UJIAN NASIONAL

Berita Acara ini diunduh pada tanggal : 2019-12-17 di website http://pdun.data.kemdikbud.go.id. Dengan ini saya (BELUM
DIISI) kepala sekolah dari PKBM M ANDIRI , selanjutnya disebut pihak pertama menyatakan bahwa data calon peserta Ujian
Nasional yang terakhir dikirimkan pada tanggal Belum Sinkronisasi sudah saya periksa kebenaran dan kemutakhiran datanya
sesuai dengan fakta di lapangan tanpa ada rekayasa dan saya bertanggungjawab jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian
antara data yang dikirimkan dengan fakta, saya siap menerima sanksi moral, sanksi administrasi dan sanksi hukum sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan.
S elanjutnya Dinas Pendidikan kab/kota yang di wakili Ketua KK-DATADIK dan Ketua Panitia Ujian Nasional yang selanjutnya
disebut pihak kedua, telah menerima daftar calon peserta ujian nasional yang diserahkan dari pihak pertama pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 2019-12-17
Nama Sekolah : PKBM MANDIRI
NPSN : P9926526
Alamat : JL. TRANSMIGRASI DUSUN SERIKAT TANI, Rt/Rw: 0/0, 96262
Desa/Kelurahan : Pangea
Kecamatan : Kec. Wonosari
Kabupaten/Kota : Kab. Boalemo
Provinsi : Prov. Gorontalo
Paket B Mandiri : 16 Laki-laki 18 Perempuan
Jumlah Siswa :
Paket C Cemara : 15 Laki-laki 15 Perempuan

Penanggungjawab Pihak Pertama Diterima oleh Pihak Kedua

Kepala Sekolah PKBM MANDIRI Ketua Panitia Ujian Nasional Kab. Boalemo

(BELUM DIISI)
NIP. - NIP.

Berita Acara Serah Terima Pendaftaran Calon Peserta Ujian Nasional Hal 1 dari 4
http://pdun.data.kemdikbud.go.id 2019-12-17
Lampiran Daftar Calon Peserta Ujian Nasional
NPSN: P9926526 Sekolah: PKBM MANDIRI Kecamatan: Kec. Wonosari

No Nama Siswa JK Tgl NISN NIS Nama Ortu Jurusan Rombel

Lahir UN
1 ARDI R. POU L 251283 2836028181 272017 Rudin Pou Paket C 96 - 01
Cemara
9744569444 072016 ABDURRAHMAN
Paket C
2 ARMIN BABUTA P 090874 96 - 01
BABUTA Cemara
Paket C
3 ASNA HATU P 100893 2933448612 282017 Irwan Hatu 96 - 01
Cemara
Paket C
4 ASRI S. KARIM L 111170 2705583438 292017 Sance Karim 96 - 01
Cemara
Paket C
5 BAMBANG SUJARWOTO L 070766 2661932531 312017 Tukiran 96 - 01
Cemara
Paket C
6 BIBIT WAGIMAN L 230670 2705101225 742017 WAGIMAN 96 - 01
Cemara
Paket C
7 DANDI ASUNA L 091098 9988331395 192016 KISMAN ASUNA 96 - 01
Cemara
Paket C
8 EVENDI MURSALI L 101070 2701767632 352017 Dino Mursali 96 - 01
Cemara
Paket C
9 I KOMANG GEDE ARKA L 070278 2788444423 442017 I Komang Rerod 96 - 01
Cemara
Paket C
10 I MADE SUWINDA L 130572 2727361875 452017 I Wayan Geloh 96 - 01
Cemara
Paket C
11 I NENGAH DARNA L 070878 2786327437 462017 I Wayan Ada 96 - 01
Cemara
Paket C
12 I NENGAH SUBERATA L 050667 2672186565 472017 I Nengah Suwenda 96 - 01
Cemara
Paket C
13 I WAYAN ARNO L 210874 2742323356 482017 I Wayan Ginas 96 - 01
Cemara
Paket C
14 IRFAN ABUSARI L 120387 9876699113 012016 IDRIS ABUSARI 96 - 01
Cemara
Paket C
15 LESTARI KATIRIN P 071272 2723303720 492017 KATIRIN 96 - 01
Cemara
Paket C
16 LINA K. SULEMAN P 301293 9935059443 712017 KIRMAN SULEMAN 96 - 01
Cemara
Paket C
17 MISNO L 150469 2699417799 512017 Jaslim 96 - 01
Cemara
Paket C
18 MUNAJAD L 171168 2681307830 522017 Darkasi 96 - 01
Cemara
Paket C
19 NI NENGAH DIARSIH P 050577 2774797556 702017 I WAYAN TUNAS 96 - 01
Cemara
Paket C
20 NILA NUSANTARI P 150100 0007617190 272016 MOH SAIFUL ANAS 96 - 01
Cemara
21 NITA
KRISTIANI Paket C
P 081198 9985653266 282016 JHONY PONDAAG 96 - 01
PONDAAG Cemara
Paket C
22 NURHAYATI KARIM P 180395 9955468649 182016 Risno Karim 96 - 01
Cemara
Paket C
23 RAMLA AHAYA P 110275 2753830435 572017 Ahaya Buno 96 - 01
Cemara
Paket C
24 SRI INKA KISTI ISMAIL P 271297 9976348646 242016 SAIFUL ISMAIL 96 - 01
Cemara
9822546452 062016 ABDURAHMAN BABUTA Paket
C
25 SRI SALMAWATI BABUTA P 231182 96 - 01
Cemara
Paket C
26 SUKARJO KUSNO L 040973 2739356656 622017 Kusno 96 - 01
Cemara
Paket C
27 SUMARSEH P 181095 2956605309 632017 Jumari 96 - 01
Cemara
Berita Acara Serah Terima Pendaftaran Calon Peserta Ujian Nasional Hal 2 dari 4
http://pdun.data.kemdikbud.go.id 2019-12-17
28 SUMARSIH SADI P 100174 2744034419 642017 Sadi Paket C 96 - 01
Cemara
Paket C
29 SUMINI P 020482 2821890284 722017 TUMINEM 96 - 01
Cemara
Paket C
30 SUNDARI SUWITO P 270491 2913347740 732017 SUWITO 96 - 01
Cemara
Paket B
31 AFANDI M. KIKI L 130490 9902824408 552016 MOHAMAD KIKI 95 - 02
Mandiri
Paket B
32 ARFAN DJAFAR L 070299 9999488410 322016 YUNUS DJAFAR Mandiri 95 - 02
Paket B
33 CINDRA IBRAHIM L 150493 9935503402 562016 ARMIN IBRAHIM 95 - 02
Mandiri
Paket B
34 CINDRAWATI MOHA P 081201 0028550335 432016 ONI MOHA 95 - 02
Mandiri
35 DINCE OLII P 150469 9696352812 652016 GANI OLII Paket B 95 - 02
Mandiri
L 250199 9998198863 592016 HAMSAH S. MOOTALU Paket
B
36 FANDI H. MOOTALU 95 - 02
Mandiri
Paket B
37 FARLIS MANAU L 240397 9977875760 492016 SUNAI MANAU 95 - 02
Mandiri
Paket B
38 FATMAH MOOTALU P 270976 9768241951 662016 NINI MOOTALU 95 - 02
Mandiri
Paket B
39 HABIBA T. POLO L 100577 9776048228 642016 TUNE POLO 95 - 02
Mandiri
Paket B
40 HADIJAH YUNUS P 101079 9797554127 442016 YUNUS MALANUA 95 - 02
Mandiri
Paket B
41 HARWIN A.UNTU L 010795 9956846462 812017 ABDULLAH UNTU 95 - 02
Mandiri
Paket B
42 ISMAIL KUDE L 100299 9998283587 602016 SALIM KUDE 95 - 02
Mandiri
Paket B
43 KARIM D. UTI L 180799 9998093098 342016 RAMLI D UTI 95 - 02
Mandiri
Paket B
44 KARIM LINNGILE L 120798 9987778021 352016 YAHYA LINGGILE 95 - 02
Mandiri
Paket B
45 LILIN MASIHU P 030992 9923407859 732016 NIKO MASIHU 95 - 02
Mandiri
Paket B
46 MARLIN L S GANI L 250396 9963819415 782016 SUHARTO GANI 95 - 02
Mandiri
Paket B
47 MULYADI L 081176 9765151938 822017 Sarpan 95 - 02
Mandiri
Paket B
48 NENTI IGIRISA P 230289 9891972256 702016 NINI MOOTALU 95 - 02
Mandiri
Paket B
49 NOPIA M. POTALE P 011103 0037180346 402016 ZAKIR BANTI 95 - 02
Mandiri
Paket B
50 NOVAL DUNGGIO L 300598 9985228356 362016 IRWAN DUNGGIO 95 - 02
Mandiri
Paket B
51 PRATIWI BUTOLO P 160997 9971404097 762016 RAMAN LIYA Mandiri 95 - 02
Paket B
52 RATNA HULOPI P 051075 9752828442 632016 - 95 - 02
Mandiri
Paket B
53 RIRIN B. MUSA P 030190 9909402105 832016 Bosu Musa 95 - 02
Mandiri
54 RONAL DUNGGIO L 240799 9991219970 372016 IRWAN DUNGGIO Paket B 95 - 02
Mandiri
Paket B
55 RUSNI D. UTI P 030403 0035914133 832017 Ramli D. Uti 95 - 02
Mandiri
Paket B
56 RUYAN IGIRISA L 260686 9863731333 772016 IGRISA 95 - 02
Mandiri
Paket B
Berita Acara Serah Terima Pendaftaran Calon Peserta Ujian Nasional Hal 3 dari 4
http://pdun.data.kemdikbud.go.id 2019-12-17
57 SINCE DAKIYO P 170678 9781839247 862017 MAJID DAKIYO Mandiri 95 - 02
Paket B
58 SRIYOLAN R. ANTU P 020899 9997922052 412016 RISAN ANTU 95 - 02
Mandiri
Paket B
59 SUWARNI MUSTAPA P 100689 9898755990 752016 MUSTAPA HARUN Mandiri 95 - 02
Paket B
60 TETIN N. DAKIYO P 050798 9989138335 742016 NASIR Y. DAKIYO 95 - 02
Mandiri
Paket B
61 UDIN BASARA L 071174 9743851050 852017 Djaini Basara 95 - 02
Mandiri
Paket B
62 WILAN BOTUTIHE P 020999 9995799948 722016 SAWIN ABAS Mandiri 95 - 02
Paket B
63 WISNA DUNGGIO P 100599 9997961654 482016 ARDIN DUNGGIO 95 - 02
Mandiri
Paket B
64 WISNAWATI D.UTI P 171098 9986868772 472016 IWAN D. UTI 95 - 02
Mandiri

Berita Acara Serah Terima Pendaftaran Calon Peserta Ujian Nasional Hal 4 dari 4