Tahun Anggaran : 2019

Kode Rekening : 5.2.2.01.01

No. BKU : 024 JKN
Dukukan Tanggal : 20 Maret 2019

KUITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Bayanan
Kabupaten Hulu Sungai Selatan
Banyaknya Uang : Sembilan Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Bayanan
Bulan Maret Tahun 2019
Program Peningkatan Kualitas Layanan PKM dan Jaringannya
Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Puskesmas Bayanan (04.25)
Perincian :
No Uraian Jumlah Satuan Harga (Rp) Total (Rp)
1. Kertas HVS F4 5 Rim 55.000,- 275.000,-
2. Buku Doble Polio 10 Buah 35.000,- 350.000,-
3. Map Kertas 1 Pak 25.000,- 25.000,-
4. Map Ordner 10 Buah 25.000,- 250.000,-
5. Kasing Coklat 2 Pak 16.000,- 32.000,-
Total 932.000,-

Terbilang : Rp. 932.000,-

Daha Selatan, 20 Maret 2019

Diterima Oleh,
Pihak Ketiga / Toko

Toko Thalita

Lunas Dibayar
Dibayar Oleh
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggara Pusk. Bayanan Puskesmas Bayanan

H. saidillah, SST Hendry Riswandi, Amd. AK

NIP 19681021 199303 1 006 NIP 19861130 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS BAYANAN
Jl. Nagara-Kandangan Km.1 Telp (0517) 51432 Desa Banjarbaru 71252
KECAMATAN DAHA SELATAN

SURAT PESANAN BARANG / ORDER

Nomor: 445/ /PKM-BYN/2019

Untuk : Toko Thalita

NPWP : -
Alamat : Pasar Senin Nagara, Daha Selatan

Daftar pesanan barang sebagai berikut :

NO Keterangan Jumlah Harga Satuan Jumlah (Rp)

(Rp)
1. Kertas HVS F4 5 Rim 55.000,- 275.000,-
2. Buku Doble Polio 10 Buah 35.000,- 350.000,-

3. Map Kertas 1 Pak 25.000,- 25.000,-

4. Map Ordner 10 Buah 25.000,- 250.000,-

5. Kasing Coklat 2 Pak 16.000,- 32.000,-

TOTAL 932.000,-

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Tempat tujuan : Puskesmas Bayanan
2. Tanggal penyerahan barang : 20 Maret 2019
3. Keterangan :
a. Pembayaran akan dilakukan apabila barang-barang telah kami terima dengan baik dan cukup.
b. Pembayaran akan dibatalkan apabila barang-barang tidak sesuai dengan pesanan kami.
c. Kuitansi harga barang-barang tersebut di atas hanya dapat dibayarkan jika melampiri surat
pesanan barang/ order lainnya.

Daha Selatan, 20 Maret 2019

Pejabat Pengadaan,

Basuki Rahmad, S.Kep

NIP. 19760727 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD
PUSKESMAS BAYANAN
Jl. Nagara-Kandangan Km.1 Telp (0517) 51432 Desa Banjarbaru 71252
KECAMATAN DAHA SELATAN

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 445 / /PKM-BYN/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.HSS Nomor 09
Tahun 2019 tentang Pembentukan Panitia / Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Kegiatan Yang
Bersumber Pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Kapitasi JKN pada Puskesmas Bayanan Kabupaten
Hulu Sungai Selatan Tahun Anggaran 2019, yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan
pemeriksaan dengan teliti atas barang yang diserahkan oleh Toko Thalita untuk keperluan kelengkapan
Puskesmas Bayanan, seperti perincian dibawah ini :
NO URAIAN PEKERJAAN Volume Harga Satuan Jumlah Total
1. Kertas HVS F4 5 Rim 55.000,- 275.000,-

2. Buku Doble Polio 10 Buah 35.000,- 350.000,-

3. Map Kertas 1 Pak 25.000,- 25.000,-

4. Map Ordner 10 Buah 25.000,- 250.000,-

5. Kasing Coklat 2 Pak 16.000,- 32.000,-

TOTAL 932.000,-
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, baik kuantitas maupun kualitas barang tersebut dalam keadaan
baik dan lengkap sesuai dengan spesifikasinya.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Daha Selatan, 20 Maret 2019

Yang Menyerahkan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Hj. Siti Khadijah, Amd. Kep

NIP. 19790218 200501 2 006

Menyetujui,
PPTK Puskesmas Bayanan

M. Fuad Helmi, SKM

NIP. 19830818 200501 1 006

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Bayanan

H. Saidillah, SST
NIP. 19681021 199303 1 006