LAPORAN KASUS PADA An.

L DENGAN DIAGNOSA UTAMA FEBRIS

DI RUANG MTBS PUSKESMAS GODONG I

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari selasa 15 maret 2021
Identitas Pasien
Nama : An. L
TTL : grobogan, 8 desembur 20q7
Usia : 3 tahun
Pendidikan :-
Alamat : ketitang 05/01
Agama : Islam
Diagnosa Medis : febris
Tanggal Masuk : 15 maret 2021
Nama Ayah/Ibu : Tn. P
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa

Alamat : ketitang 05/01

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama yang dirasakan klien adalah demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien badannya demam tinggi hingga 38.˚C sejak 3
hari 3 malam. keluarga membawa pasien ke puskesmas pukul 09.30 WIB,
dilakukanpengkajian Antropometri ,didapatkan hasil: menit, RR: 20x/ menit, suhu: 38.˚C,
BB: 11 kg, TB: 85 cm. keadaan umum lemah dan pucat,
RIWAYAT MASA LAMPAU
Prenatal :-
Natal :-
Post Natal :-
Penyakit waktu kecil :
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki kejang demam sewaktu kecil.
Pernah dirawat di RS :
Ibu klien mengatakan bahwa klien sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
Obat-Obatan yang digunakan : tidak pernah meminum obat-obatan
Alergi : tidak ada alergi
Kecelakaan : tidak pernah mengalami kecelakaan
Imunisasi : lengkap, seperti: hepatitis, folio 1, 2, 3, 4, BCG, DPT 1, 2, 3 dan campak
RIWAYAT KELUARGA
Ibu klien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang
diderita oleh pasien.

GENOGRAM
Keterangan:

RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh dan alasannya :
Orang tua dan nenek klien, karena terkadang orang tua klien bekerja jadi terkadang diasuh oleh nenek
klien.

Pembawaan secara umum :

Ibu klien mengatakan pembawaan klien yang periang dan sedikit pemalu
Lingkungan rumah :
Lingkungan rumah sehat dan bersih
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (GORDON)
Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Status kesehatan anak sejak lahir :
Ibu klien mengatakan klien lahir dengan normal
Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi :
Ibu klien mengatakan untuk pemeriksaan kesehatan dilakukan secara rutin di
posyandu dan klien sudah mendapatkan imunisasi seperti : hepatitis, folio 1, 2, 3,
4 BCG, DPT 1, 2, 3 dan campak
Penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah :
Ibu klien mengatakan anak belum sekolah
Praktik pencegahan kesehatan :
Ibu klien mengatakan bahwa sejauh ini untuk pencegahan kesehatan sudah
dilakuakan sebisa mungkin.
Apakah orangtua merokok? Di dekat anak? :
Ibu klien mengatakan bahwa bapak klien merokok, tapi tidak didekat anak.
Sesudah merokok langsung bermain dengan klien.
Mainan anak/bayi ? keamanan kendaraan? :
Ibu klien mengatakan untuk mainan anak cukup aman, tidak ada yang
membahayakan.
Praktik keamanan orangtua :
Ibu klien mengatakan cukup aman.
Pola nutrisi – metabolic
Pemberian ASI/PASI
Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah tidak diberikan ASI.
Selera makanan yang disukai atau tidak disukai
Ibu klien mengatakan bahwa klien menyukai makanan yang diberikan orangtua.
Kebiasaan makan :
Ibu klien mengatakan bahwa kebiasaan klien makan 2x pagi dan sore dengan
porsi nasi sayur dan lauk pauk.
Alat makan yang diduga :
 Ibu klien mengatakan alat makan yang digunakan adalah sendok makan, piring
makan klien dan gelas minum klien.
Pengkajian ABCD :
A (Antropometri)
BB = 11 kg
TB = 85 cm
Lingkar perut = 48 cm
Lingkar kepala = 46cm
B (Biochemical)
Haemoglobin:
Hematokrit:
C (Clinical Assesment)
Rambut tumbuh dengan sebaran merata, kulit halus dan bersih,mulut dan
lidah lembab, ekstermitas atas kiri dan ekstermitas bawah normal
D (Diit)
Dalam kurun 24 jam terakhir klien minum air putih 2/3 gelas
Pola eliminasi
Pola defekasi :
Ibu klien mengatakan bahwa urine klien berwarna kuning bening dan BAB klien
cair, warna kuning.
Mengganti pakaian dalam/pampers “
Ibu klien mengatakan jika klien sudah tidak mengunakan pempers.
Pola eliminasi urin dan bab :
Ibu klien mengatakan bahwa sehari klien BAK ± 8x/ hari dan bab ± 2-3x/ hari.
Pola latihan – aktivitas
Rutin mandi :
Ibu klien mengatakan bahwa klien sehari mandi 2x pagi dan sore.
Kebersihan rutin :
Ibu klien mengatakan bahwa untuk kebersihan juga dilakukan setiap pagi, sore
hari.
Aktivitas sehari-hari :
 Ibu klien mengatakan bahwa untuk aktivitas sehari-hari klien bermain dengan
orang tua, nenek dan ponakan yang main kerumah klien.
Level aktivitas anak/bayi secara umum, toleransi
Ibu klien mengatakan bahwa anak cukup tanggap.
Persepsi anak terhadap kekuatan (kuat/lemah)
Ibu klien mengatakan untuk persepsi klien sangat kuat.
Kemampuan kemandirian anak :
Ibu klien mengatakan bahwa untuk menandirian belum bisa karena masih butuh
bantuan orangtua dan orang di lingkungan sekitar.
Pola istirahat tidur
Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam/dll
Ibu klien mengatakan bahwa klien beristirahat ± 10 jam dengan nyenyak dan
posisi tidur yang tenang, tetapi saat sakit kebutuhan tidur ± 9 jam dan sering
terbangun.
Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nokturia
Ibu klein mengatakan bahwa klien selama ini belum pernah mengalami mimpi
buruk.
Posisi anak tidur, gerakan tubuh
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidur dengan posisi yang nyaman dengan
gerakan yang sedikit, tetapi selama sakit posisi tidur tidak nyenyak dan sedikit
rewel.
Pola persepsi kognitif
Renponsif secara umum
Ibu klien mengatakan klien cukup responsif
Respon anak untuk bicara, suara, objek, sentuhan
Ibu klien mengatkan bahwa klien mengerti respon yang diberikan tetapi untuk
menyampaikan umpan balik terkadang susah karena klien belum jelas mengucap
kata-kata.
Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan
Ibu klien mengatakan iya, tetapi terkadang jika mood nya tidak bagus klien agak
cuek.
Vokal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat ?
 Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah bisa mengucap kata-kata dengan jelas
Gunakan stimulus : bicara, mainan, dsb
Ibu klien mengatakan bahwa untuk menstimulus klien dengan bicara dan mainan.
Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat
Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah mampu mampu untuk mengucap kata-
kata.
Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan :
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengidentifikasi kebutuhannya dengan cara
menangis dan rewel.
Pola persepfi diri – konsep diri
Status mood bayi/anak iritabilitas
Ibu klien mengatakan bahwa klien termasuk orang dengan mood yang tidak bisa
ditebak.
Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll
Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah sedikit mampu untuk memahami
identitas dirinya sendiri.
Anak/bayi :
Status mood : berubah-ubah
Banyak teman, seperti yang lain ? iyaa, dirumah dan di lingkungan rumah klien memiliki
cukup banyak teman.
Kesepian ? tidak, karena setiap hari anak selalu ditemani orangtua dan keluarga
Takut ? tidak, karena selalu ada orangtua yang menemani klien
Pola hubungan dan peran
Struktur keluarga :
Ibu klien mengatakan bahwa struktur keluarga masih lengkap, yaitu orangtua dan
kakek nenek klien.
Masalah/stressor keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa tidak ada masalah apapun didalam keluarga
Interaksi anggota keluarga dan anak
Ibu klien mengatakan bahwa interaksi keluarga dengan anak dilakukan setiap
hari.
Respon anak/ bayi terhadap perpisahan
Ibu klien mengatakan bahwa klien memahami jika ditinggal terkadang ditinggal
bekerja oleh ibunya.
Anak : ketergantungan ?
Ibu klien mengatakan bahwa klien masih membutuhan bantuan dalam berbagai
hal.
Anak : pola bermain ?
Ibu klien mnagtakan bahwa dalam bermain klien antusias dengan mainannya.
Anak : temperature ? masalah disiplin? Penyesuaian sekolah ?
Ibu klien mengatkan bahwa klien belum sekolah

Pola seksual – reproduksi

Tidak terkaji
Pola toleransi stress – koping
tidak terkaji
Pola kepercayaan nilai
Tidak terkaji

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadara composmentis (GCS: 15) keadaan umum lemah
Tanda Vital :
Tekanan Darah :-
Nadi : 110x/ menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 38˚C
TB : 80 cm
BB : 11 kg
LILA : 12 cm
Lingkar kepala : 46cm
Lingkar dada : 20 cm
Mata :
Simetris kanan dan kiri, pupil 2mm/2mm, reflek terhadap cahaya ada.
Hidung :
Simetris kanan dan kiri, pernafasan normal

Mulut :
Mukosa bibir kering, tidak ada lesi.

Telinga :
Simetris kanan dan kiri, tidak ada penumpukan serumen

Tengkuk :
Tidak ada lesi dan tidak ada pembengkakan

Dada :
Simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi.

Jantung
I : tidak ada lesi, ictus cordis teraba
P : ictus cordis teraba di ics 5
P : suara pekak
A : terengar S1 dan S2, tidak ada suara tambahan

Paru-Paru
I : simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan

P : redup
A : terdengar suara vesikuler
Abdomen
 I : tidak ada lesi dan tidak ada benjolan pada umbilikus
A : bisisng usus 20x/ menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri tekan
Punggung
Simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi
Genetalia
Tidak terpasang DC
Ekstermitas
Bisa digerakan dengan normal

Kulit
Kulit sawo matang, halus dan bersih serta tidak ada lesi
J. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

1. Personal sosial

2. Motorik halus

3. Bahasa

4. Motorik halus

K. INFORMASI LAIN

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PEMBERIAN THERAPHY

1. Terapi obat tanggal 15 Maret 2021

- Paracetamol 1 gr

- Vitamin sayur 2 x 1

B. ANALISA DATA

Nama : An.L

Umur : 3 tahun
No Hari/ tanggal Data fokus Problem Ttd

1 Selasa 15 maret Ds :ibu pasien mengatakan Peningkatan suhu

2021 anaknya demam sejak 3 hari 3 tubuh
malam.

Do :

Suhu : 38⁰C

-mukosa bibir kering

-akral hangat

-badan lemas

C. PRIORITAS MASALAH

No Hari / tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi Ttd

(SDKI)

Selasa 15 Hipertermia
maret 2021
(D.0130)

Selasa 15 Resiko defisit nutrisi

maret 2021
(D.0032)

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Tanggal SIKI
/hari

INTERVENSI MAYOR INTERVENSI EB/EBN

DISARANKAN

1. Selasa 15 Manajemen -identifikasi -untuk

maret 2021 hipertermia penyebab mengetahui
hipertermia penyebab
hipertermia
-monitor suhu
tubuh -untuk
mengetahui
-berikan keadaan umum
kompres air
hangat -untuk
meminimalisir
rasa panas
yang dirasakan

-untuk
menurunkan
suhu tubuh

-untuk
mengetahui
status gizi

-untuk
meningkatkan
nafsu makan
-identifikasi
status gizi -untuk
mengetahui
Manajemen nutrisi -identifikasi peningkatan
makanan yang berat badan
Selasa 15
2. di sukai
maret 2021 -untuk
-monitior menambah
berat badan daya tarik
nafsu makan
-sajikan
makanan
secara
menarik.
E. Intervensi

No DP Hari/tanggal Tindakan Respon hasil Ttd

D.0001 Selasa 15 maret Mengkaji keadaan Ds : ibu pasien mengatakan

2021 umum pasien dan bahwa pasien panas sudah 3
memonitor suhu hari 3 malam
bafan pasien
-ibu pasien mengatakan selama
sakit nafsu makan pasien
menurun sehari hanya makan 1
kali saja dengan porsi yang
berbeda dengan hari biasanya

Do :

suhu :38°C

Bb:11 kg

-pasien tampak pucat dan

lemah

-mukosa bibir pasien tampak

kering
No DP Hari/tanggal Tindakan Respon hasil Ttd

Melakukan Ds :ibu pasien mengatakan

pengukuran bahwa selama sakit nafsu
antropometri makan pasien berkurang

Do :

Suhu 38°C

Lingkar kepala :46

Bb :11 kg

Tb: 85 cm

-mukosa bibir pasien tampak

kering

- pasien tampak pucat dan

lemas

-pasien tampak rewel

F. EVALUASI

No Dp Hari /tgl/jam Evaluasi Ttd

D.0001 Selasa 15 maret S: ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 3 hari
2021
O: pasien tampak pucat dan lemas
Pukul : 09: 35
s:38°C

Tb : 67

Bb :11 kg

Lingkar kepala: 46

A: masalah sebagian teratasi

P:pemberian konseling nutrisi dan pemberian terapy

obat oral .