LAMPIRAN 2

A. PENCATATAN PASIEN UMUM POLIKLINIK

Potensi
No. Nama Dokter maksimal Feb Maret April Mei
(umum + bpjs)
1 dr. Anita Oktaputri, Sp.M 432 25 84 84
2 dr. Binto A, Sp.M 288 43 73 74
3 dr. Boyke, Sp.M 132 26 88 41
4 dr. Intan, Sp.M 384 43 137 124
5 dr. Tetry, Sp.M 300 39 72 99
6 dr. Verna Sp.M 288 17 34 45
7 dr. Viora Sp.M 288
8 dr. Widi Sp.M 216

B. PENCATATAN PASIEN BPJS POLIKLINIK

Potensi
No. Nama Dokter maksimal Feb Maret April Mei
(umum + bpjs)
1 dr. Anita Oktaputri, Sp.M
2 dr. Binto A, Sp.M
3 dr. Boyke, Sp.M
4 dr. Intan, Sp.M
5 dr. Tetry, Sp.M
6 dr. Verna Sp.M
7 dr. Viora Sp.M
8 dr. Widi Sp.M

catatan: Jumlah pasien BPJS dan pasien umum bisa dibandingkan proporsinya jika pencatatan rapi dan jelas

(contoh) DATA PASIEN YANG MEMERIKSAKAN USG MATA

No. Tanggal Pemeriksaan Nama Umum BPJS
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Langkah Selanjutnya:
lalu direkap dalam 1 bulan, utilisasi alat USG ini sebanyak ... kali, dengan BPJS = ... kali, dan Umum = ... kali.
Contoh merekap utilisasi alat medis:

Jumlah
Harga klaim
No. Nama Alat Medis penggunaan TOTAL PEMASUKAN
(kali) BPJS

1 Funduskopi
2 Keratometer
3 Biometri
4 USG Mata
5 Alat cek GDS
dst.
Juni Juli Agustus Sept Okt Nov

197 217 177 197 181 168

159 115 135 163 128 113
109 108 86 87 69 75
214 188 201 193 224 135
163 241 227 243 242 148
106 112

Juni Juli Agustus Sept Okt Nov

(contoh) DATA PASIEN YANG MEMERIKSAKAN FUNDUSKOPI

No. Tanggal Pemeriksaan Nama Umum BPJS
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
LAMPIRAN 1

A. PENCATATAN TOTAL PASIEN DI RUANG OPERASI

A.1 PASIEN UMUM

No. Nama Dokter Maret April Mei Juni Juli Agustus

1 dr. Anita Oktaputri, Sp.M 1 (3) 0 0 4 9 4
2 dr. Binto A, Sp.M 3 (5) 0 1 7 7 6
3 dr. Boyke Sp.M 0 3 0 2 2 2
4 dr. Intan Sp.M 0 0 0 4 4 1
5 dr. Tetry, Sp.M 0 0 0 4 0 5
6 dr. Verna, Sp.M 1 0 0 1 0 0
7 dr. Viora Sp.M
8 dr. Widi Sp.M

Kolom yang diberi warna kuning: karena tidak sesuai dengan pencatatan manual di Laporan Operasi
yang di dalam kurung adalah pencatatan manual di IBS

A.2 PASIEN BPJS

No. Nama Dokter Maret April Mei Juni Juli Agustus

1 dr. Anita Oktaputri, Sp.M
2 dr. Binto A, Sp.M
3 dr. Boyke, Sp.M
4 dr. Intan, Sp.M
5 dr. Tetry, Sp.M
6 dr. Verna Sp.M
7 dr. Viora Sp.M
8 dr. Widi Sp.M

B. JUMLAH TINDAKAN PHACOEMULSI

B.1 PASIEN UMUM
No. Nama Dokter Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 dr. Anita Oktaputri, Sp.M
2 dr. Binto A, Sp.M
3 dr. Boyke, Sp.M
4 dr. Intan, Sp.M
5 dr. Tetry, Sp.M
6 dr. Verna Sp.M
7 dr. Viora Sp.M
8 dr. Widi Sp.M
B.2 PASIEN BPJS (HARGA KLAIM = Rp 8.000.000)
No. Nama Dokter Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 dr. Anita Oktaputri, Sp.M
2 dr. Binto A, Sp.M
3 dr. Boyke, Sp.M
4 dr. Intan, Sp.M
5 dr. Tetry, Sp.M
6 dr. Verna Sp.M
7 dr. Viora Sp.M
8 dr. Widi Sp.M

C. JUMLAH TINDAKAN TRABEKULEKTOMI

C.1 PASIEN UMUM
No. Nama Dokter Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 dr. Anita Oktaputri, Sp.M
2 dr. Binto A, Sp.M
3 dr. Boyke, Sp.M
4 dr. Intan, Sp.M
5 dr. Tetry, Sp.M
6 dr. Verna Sp.M
7 dr. Viora Sp.M
8 dr. Widi Sp.M

C.2 PASIEN BPJS (HARGA KLAIM = Rp. ...)

Sept Okt Nov
8 4 3
13 5 4
3 2 2
0 2 4
7 4 (3) 3
2 6 (4) 1

Sept Okt Nov

Sept Okt Nov

Sept Okt Nov

Sept Okt Nov