Kasus Candidiasis

Tn.X (25 th) datang ke puskesmas dengan keluhan rongga mulut penuh luka dan terasa nyeri,

Tn.X juga mengeluh badannya sering tidak fit. Setelah dilakukan pengkajian, secara

wawancara Tn.X mengaku sering melakukan seks bebas saat masih berusia 22 th hingga 2

tahun terakhir dan setelah dilakukan tes pemeriksaan CD 4 ditemukan hasil sel T menurun.

TTV : TD : 120/80 mmHg N: 80 x/menit S: 37°C RR 20x/menit

 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 4 November 2020 Jam Masuk : 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 4 November 2020
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Masuk : Candidiasis
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Inisial Pasien : Tn. X
2. Umur : 25
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Ojek Online
8. Alamat : Surabaya
9. Sumber Biaya : Pribadi

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
rongga mulut penuh luka, Tn.X juga mengeluh badannya sering tidak fit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Setelah dilakukan pengkajian, Tn.X mengeluh badannya sering tidak fit dan rongga mulutnya penuh luka.
Secara wawancara Tn.X mengaku sering melakukan seks bebas saat masih berusia 22 th hingga 2 tahun
terakhir dan setelah dilakukan tes pemeriksaan CD 4 ditemukan hasil sel T menurun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ Jenis……………………
Tanggal kontrol terakhir : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis……………………
Makanan ya tidak √ jenis……………………
Lain-lain ya tidak √ jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya √ tidak

- Tanggal Operasi : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya √tidak
Jenis :

Genogram : tidak ada penyakit keluarga

 PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Respirasi
RR : 20 x/menit
Pola nafas: Dispnoe  Kusmaul  Cheyne Stokes  Biot 
Suara napas:

Paru kanan Paru Kiri

Superior lobe: Vesikuler Superior Lobe: Vesikuler

Middle lobe: Vesikuler

Inferior lobe: Vesikuler Inferior lobe: Vesikuler

Penggunaan otot bantu napas: Ya  Tidak √ Jenis: ………………………..

Batuk: Ya  Tidak √ Produktif: Ya Tidak 

Warna Sputum: Konsistensi: Kental  Encer 
Alat bantu napas ya  tidak √
Jenis................................................ Flow.:.............lpm
Tracheostomy: ya  tidak  √
Lain-lain: Tidak ada

II. Sirkulasi
TD : 120/80 mmHg N: 80 x/menit S: 37oC CRT: ≤2 detik √ >2 detik 

Akral: hangat SpO2: 95 % Sianosis: Ya  Tidak:  √

Perdarahan: Ya  Tidak: √ Lokasi: …….Jumlah perdarahan: mL

Lain-lain:
Tidak ada

III. Nutrisi dan Cairan

Antropometri: BB: 40 Kg TB: 160cm Lingkar lengan: 24 cm IMT 15,62
Biomedik: Hb : 17 g/dL Albumin : 4 g/dL GDA: 100 mg/dL SGOT: 7 µ/L SGPT: 7 µ/L
Conjunctiva Anemis: Ya  Tidak:  √ Sklera ikterus: Ya  Tidak: √

Nafsu makan: baik  menurun √ Frekuensi: 2x/hari

Porsi makan: habis  tidak √ Keterangan: hanya setengah porsi makan

Gangguan menelan: Ya √ Tidak:  Mual: Ya √ Tidak:  Muntah: Ya  Tidak:  √

Cairan per oral: 1800 mL/hari Jenis cairan per oral: air mineral
Cairan parenteral : 0 mL/hari Jenis cairan parenteral : tidak diberikan
Lain-lain:
MK : Defisit Nutrisi
IV. Eliminasi
BAK: …………. x/hari Jumlah: …….mL Warna: …… Keluhan: …….
Pemasangan kateter: Ya  Tidak:  √
Kandung kemih membesar: Ya  Tidak: √
Nyeri tekan Ya  Tidak:  √ BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 3 November 2020
Keluhan: tidak ada
Konsistensi BAB: Keras  Lunak  √ Cair  Lendir/darah 
Abdomen: Tegang  Kembung  Ascites 
Bising usus: 40 x/menit
Keringat berlebihan: Ya  Tidak:  √
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V. Aktivitas
Pergerakan sendi: Bebas  √ Terbatas 
Kekuatan otot: Penggunaan spalk/gips: Ya  Tidak:  √

5 5

5 5

Edema: Ya  Tidak:  √ Lokasi: ……

Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

VI. Istirahat
Jumlah jam tidur: 6 Jam/hari
Gangguan tidur: Insomnia  Sering mimpi buruk  Sulilt memulai tidur √ Hypersomnia 
Mendengkur  Sleep walking  Sleep apnea 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................................................................................................................

VII. Nyeri dan Kenyamanan

Keluhan Nyeri: Ya √ Tidak:  Ekspresi meringis: Ya √ Tidak: 
P: Infeksi jamur pada mulut
Q: sakit, perih
R: menyebar sekitar mulut
S: 6
T: Muncul tiba-tiba
Lain-lain:

MK : Nyeri Akut

VIII. Integritas Ego

Klien tampak gelisah: Ya  Tidak:  √ Tremor: Ya  Tidak:  √
 Klien menangis: Ya  Tidak:  √

Kontak mata dengan pemeriksa: Ya √ Tidak:  Keterangan: …….

Klien sulit berkonsentrasi: Ya √ Tidak: √

Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

IX. Kebersihan Diri

Mandi: Ya √ Tidak:  frekuensi: 2x/hari
Mandi/berpakaian/membersihkan diri secara mandiri: Ya√  Tidak:  Keterangan: …….
Menggosok gigi: Ya√  Tidak:  frekuensi: 2x/hari
Pemakaian gigi palsu: Ya√  Tidak: 
Kebersihan mulut: Bersih  Kurang bersih √ Halitosis: Ya √ Tidak: 
Kebersihan rambut: Bersih √ Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan telinga: Bersih  Kurang bersih√  Keterangan: ……..
Kebersihan tangan, kaki, dan kuku: Bersih  Kurang bersih √ Keterangan: ……..
Kebersihan badan: Bersih √ Kurang bersih Keterangan: ……..
Kebersihan genetalia: Bersih  Kurang bersih √ Keterangan: ……..
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

X. Pembelajaran
Kooperatif terhadap rencana perawatan: Ya√  Tidak:  Keterangan: ……
Mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kasus penyakitnya: Ya  Tidak: √
Keterangan terkait pengetahuan klien: …………………………………………………………………
Terlibat aktif dalam penyuluhan kesehatan selama perawatan: Ya √ Tidak: 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

XI. Interaksi sosial

Gangguan bicara: Ya  Tidak: √ Jenis: ……..
Gangguan pendengaran: Ya  Tidak: √ Keterangan: ……
Disorientasi: Ya  Tidak: √ Keterangan: ……
Afek sesuai: Ya  Tidak:√ 
Klien cenderung menarik diri: Ya  Tidak:√ 
Lain-lain:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

XII. Keamanan dan Proteksi

Penilaian resiko jatuh (Morse Fall Scale):

No Kriteria Skor
 1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan 0
Tidak = 0      Ya = 25

2 Diagnosis lain 15
Tidak = 0      Ya = 15

3 Bantuan berjalan 0
 Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0
 Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) =
15
 Furnitur= 30

4 IV/heparin lock 0
Tidak = 0       Ya = 20

5 Cara berjalan/berpindah 0
 Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0
 Lemah = 10
 Terganggu = 20

6 Status mental 0
 Mengetahui kemampuan diri = 0
 Lupa keterbatasan = 15

Note: Total Skor 15

 0—24 : Tidak ada resiko
 25—50 : Resiko rendah
 ≥51 : Resiko tinggi

Penilaian risiko decubitus:

KRITERIA PENILAIAN
ASPEK YANG
NILAI
DINILAI 1 2 3 4

PERSEPSI TERBATAS KETERBATASAN TIDAK ADA

SANGAT TERBATAS 4
SENSORI SEPENUHNYA RINGAN GANGGUAN
TERUS MENERUS
KELEMBABAN SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH 4
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN 3
JALAN
IMMOBILE KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI SANGAT TERBATAS 4
SEPENUHNYA RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK 2
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & POTENSIAL TIDAK MENIMBULKAN
BERMASALAH 3
PERGESERAN BERMASALAH MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 20
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Dari hasil pemeriksaan tes CD4 didapatkan 199 sel per milimeter kubik darah .
Laboratorium :
Hb : 8,7g/dl
Leukosit : 8,8
Trombosit : 208
PCV : 0,25

XIV. TERAPI

Miconazole 2 x 1 tablet

Diet TKTP

Surabaya, ……………..20...
Perawat,

(………………………)
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Infeksi jamur
Klien mengatakan nyeri di
rongga mulut Candidiasis
DO :
Muncul ruam
- Nampak adanya ruam D.0019 Defisit
04/11/2020 - Bising usus hyperaktif Nyeri Nutrisi
- Nafsu makan menurun
Ketidak mampuan
menelan makanan

Defisit nutrisi

DS :
Klien mengatakan nyeri di
rongga mulut, skala nyeri 6
dari 1-10
Infeksi jamur
DO :
04/11/2020 - Klien tampak Candidiasis
meringis D.0077 Nyeri Akut
- Klien tampak gelisah Muncul ruam
- Sulit tidur
- Nafsu makan menurun Nyeri Akut
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d nampak adanya ruam, bising
usus hyperaktif,nafsu makan menurun
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d mengeluh nyeri skala 6, tampak
meringis,gelisah, sulit tidur, nafsu makan menurun
 RENCANA INTERVENSI
HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
WAKTU
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
SELASA/04 10.00 WIB (D. 0019)
NOV 2020 Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuanObservasi
menelan makanan d.d nampak
adanya ruam, bising usus hyperaktif,
nafsu makan yang menurun.
Setelah dilakukan intervensi selama
3x24 jam, maka Status Nutrisi
(L.03030) membaik, dengan kriteria
hasil :
1. Porsi makan yang dihabiskan
2. Bising usus normal mencapai
33x/menit
3. Frekuensi makan membaik
4. Nafsu makan membaik
INTERVENSI
Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Identifikasi makanan disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis5. Memonitor asupan makanan
nutrien
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
2. Sajikan makana secara menarik dan
suhu yang sesuai
3. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
4. Berikan suplemen makanan
Edukasi
1. Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
RASIONAL
2. Mengidentifikasi status
nutrisi pasien
3. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi pasien
4. Mengidentifikasi makanan
yang disukai pasien
pasien
6. Memonitor berat badan
pasien
7. Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan oral hygiene
sebelum makan pada pasien
untuk menjaga kebersihan
9. Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
10. Memberikan makanan
tinggi alori dan tinggi
protein
11. Memberikan suplemen
makanan untuk menambah
nafsu makan pasien

(D.0077)
Nyeri akut b.d agen pencederaObservasi
fisiologis (inflamasi) d.d mengeluh
nyeri skala 6, tampak
meringis,gelisah, sulit tidur, nafsu
makan menurun
Setelah dilakukan intervensi selama
3x8 jam, maka Tingkat Nyeri
(L. 08066) menurun, dengan kriteria
hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Sulit tidur menurun
5. Nafsu makan membaik
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Manajemen Nyeri (I.08238)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi skala nyeri non-verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat 3. Mengetahui faktor yang
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
7. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan 6. Pasien dapat melakukan
8. Monitor efek samping penggunaan
analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres
hangat/dingin)
2. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
12. Menganjurkan pasien untuk
diet yang telah diproramkan
13. Mengkolaborasikan kepada
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
1. Mengetahui lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan skala
nyeri
2. Mengetahui faktor
penyebab dan onset nyeri
memperberat nyeri
4. Mengetahui strategi
menangani nyeri
5. Mengetahui perlunya
penggunaan analgesik
untuk meredakan nyeri
teknik meredakan nyeri
7. Pasien dapat mengontrol
nyeri
8. Pasien dapat memonitor
nyeri secara mandiri
9. Perubahan kontrol nyeri
pasien digunakan untuk
 dalam pemilihan strategi nyeri mengetahui perlunya
penurunan dosis analgesik
pada klien
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan 10. Pasien dapat mengontol
pemicu nyeri nyeri dengan teknik
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri meredakan nyeri, sehingga
3. Anjurkan memonitor nyeri secara pemberian dosis analgesik
mandiri menurun
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik