TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN TANGGAL NAMA

1 ( TANGGAL PEJABAT PENILAI ) 30 Desember 2016

( TANGGAL PNS YANG DINILAI ) 30 Desember 2016
( TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI ) 30 Desember 2016

2 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a Ari Sugoro
b. N I P 196402181989031005
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I/IIId
d. Jabatan/pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Adipala I

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Dwi Edy Kuncoro
b. N I P 197004272002121003
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT Pembina/ IV, 01-04-2015
d. Jabatan/pekerjaan Kepala UPT
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Adipala I

4 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a Hantari Sudarmastuti,DMN,M.Kes,MR
b. N I P 19640316 198603 2 009
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I(IV/b),01-04-2015
d. Jabatan/pekerjaan Sekretaris Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

Cara Pengisian :
1 Isi/ ganti titik - titik berwarna merah dengan tanggal / nama yang sesuai
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Dwi Edy Kuncoro 1 Nama Ari Sugoro
2 NIP 197004272002121003 2 NIP 196402181989031005
3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT Pembina/ IV, 01-04-2015 3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT Penata Tingkat I/IIId
4 Jabatan Kepala UPT 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Adipala I 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Adipala I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUALITAS /
KUANTITAS / OUTPUT WAKTU
MUTU

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada individu 0.002 4.8 2400 buku reg 100 12 bln

2 Menerima konsultasi data pengkajian keperawatan dasar 0.01 4.8 480 100 12 bln

Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa

3 keperawatan pada individu,melaksanakan tindakan keperawatan 0.001 3.6 3600 100 12 bln
sederhana pada individu

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0.003 1.44 480 100 12 bln

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.007 3.36 480 100 12 bln
6 Melaksanakantindakan keperawatan dasar katagori III 0.01 4.8 480 100 12 bln
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV 0.013 6.24 480 100 12 bln
8 Melaksanakantindakan keperawatan komplek katagori I 0.005 2.4 480 100 12 bln
9 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori II 0.008 3.84 480 100 12 bln
10 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori III 0.012 5.76 480 100 12 bln

Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok,menyusun

11 rancangan pelatihan untuk kader,menerima konsultasi penyusunan 0.01 1.44 144 100 12 bln
program pelatihan kader
12 Melaksanakan pelatihan kader, membimbing kader dilapangan 0.006 0.792 132 100 12 bln
13 Melaksanakan tugas anastesi oprasi kecil 0.002 0.288 144 100 12 bln
14 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.2 1200 100 12 bln
15 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.002 5.76 2880 100 12 bln
16 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Puskesmas 0.1 4.8 48 100 12 bln
 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan menjadi
17 0.25 18 72 100 12 bln
anggota tim
Menjadi anggota organisasi profesi Perawat di Kabupaten/Kota sebagai
18 0.35 4.2 12 100 12 bln
anggota aktif
18 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1 1 1 100 12 bln

20 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1 1 1 100 12 bln

Adipala, 04 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Dwi Edy Kuncoro Ari Sugoro

197004272002121003 196402181989031005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ari Sugoro
196402181989031005
Penata Tingkat I/IIId
Perawat Penyelia
UPT Puskesmas Adipala I
TARGET

BIAYA

-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
 -

Adipala, 04 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ari Sugoro
196402181989031005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SKPD/UNIT KERJA: UPT PUSKESMAS ADIPALA I

BULAN : MARET 2016
TARGET REALISASI NILAI
A
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan
KKuant/ Output CAPAIAN
Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu
SKP
1 2 ### 4 5 9 10 14

Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada individu

1 ### 2400 buku reg 100 1800 buku reg 100 83.67

Menerima konsultasi data pengkajian keperawatan dasar

2 ### 480 0 100 480 0 100 92.00

Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada

3 ### 3600 0 100 3452 0 100 90.63
individu,melaksanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I
4 ### 480 0 100 480 0 100 92.00

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II

5 ### 480 0 100 480 0 100 92.00

Melaksanakantindakan keperawatan dasar katagori III

6 ### 480 0 100 480 0 100 92.00

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV

7 ### 480 0 100 480 0 100 92.00

Melaksanakantindakan keperawatan komplek katagori I

8 ### 480 0 100 480 0 100 92.00

Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori II

9 ### 480 0 100 480 0 100 92.00

Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori III

10 ### 480 0 100 480 0 100 92.00

Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok,menyusun rancangan pelatihan

11
untuk kader,menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
### 144 0 100 96 0 100 80.89

Melaksanakan pelatihan kader, membimbing kader dilapangan

12 ### 132 0 100 132 0 100 92.00

Melaksanakan tugas anastesi oprasi kecil

13 ### 144 0 100 144 0 100 92.00

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

14 ### 1200 0 100 1200 0 100 92.00

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu

15 ### 2880 0 100 1200 0 100 72.56

Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Puskesmas

16 ### 48 0 100 48 0 100 92.00

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan menjadi anggota tim

17 ### 72 0 100 72 0 100 92.00

Menjadi anggota organisasi profesi Perawat di Kabupaten/Kota sebagai anggota aktif

18 ### 12 0 100 12 0 100 92.00

Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan

19 ### 1 0 100 1 0 100 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
1

(tugas tambahan)
2

(kreatifitas)
3

(kreatifitas)

89.88
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Adipala, 31 Maret 2016

Pejabat Penilai,

Ari Sugoro SSiT dr. Dwi Edy Kuncoro

NIP.19640218 198903 1 005 197004272002121003
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

9. DIBUAT TANGGAL : 30 Desember 2016 1 YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
dr. Dwi Edy Kuncoro d. Jabatan/pekerjaan
NIP. 197004272002121003 e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL : 30 Desember 2016 2 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
Ari Sugoro d. Jabatan/pekerjaan
NIP. 196402181989031005 e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL : 30 Desember 2016 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang, TMT
Hantari Sudarmastuti,DMN,M.Kes,MR d. Jabatan/pekerjaan
NIP. 19640316 198603 2 009 e. Unit Organisasi
IAN PRESTASI KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

JANGKA SWAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember ......

Ari Sugoro
196402181989031005
Penata Tingkat I/IIId
Perawat Penyelia
UPT Puskesmas Adipala I

dr. Dwi Edy Kuncoro

197004272002121003
Pembina/ IV, 01-04-2015
Kepala UPT
UPT Puskesmas Adipala I

Hantari Sudarmastuti,DMN,M.Kes,MR
19640316 198603 2 009
Pembina Tk.I(IV/b),01-04-2015
Sekretaris Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
A. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 89.88 X 60% 53.93
1. Orientasi Pelayanan 0
2. Integritas 0
3. Komitmen 0
b. Perilaku 4. Disiplin 0
Kerja 5. Kerjasama 0
6. Kepemimpinan -
Jumlah 0
Nilai rata - rata 0.00
Nialai Perilaku Kerja 0.00 X 40% 0.00
53.93
NILAI PRESTASI KERJA
(Sedang)
Tanggal :
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (apabila ada)
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : ………………………………….. Tanggal :

……………...………..