SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayu Permata Janahti Bangsa,S.Farm.,Apt
Pekerjaan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Perumahan Graha Utama Bandara Blok F7 RT.15 RW.004
Kelurahan Talang Jambe Kecamatan Sukarami Palembang

Nama Sarana : Apotek Shayna Farma

Alamat Sarana : Jl. Raya Perumnas No. 28 Kel. Talang Kelapa Kec. Alang-alang
Palembang
Hari, Tanggal : Senin, 07 Desember 2020

Telah menindaklanjuti saran hasil survei BPOM pada tanggal 27 Oktober 2020 sesuai
dengan peraturan yang berlaku sebagai berikut :
1. Surat pesanan yang distempel sarana apotek disimpan bersama dengan faktur
dengan nomor pemesanan yang sama (Terlampir)
2. Kartu stok obat memuat tanggal bulan dan tahun yang ditulis pada saat obat masuk
dan obat keluar ( Terlampir)
3. Dilakukan pemusnahan terhadap obat yang expired dengan cara dilarutkan
kedalam air
4. Obat dengan suhu dingin ( 2 -8°C ) disimpan didalam lemari pendimgin dan
dilakukan pencatatan suhu setiap hari. (Terlampir)
5. Melaksanakan pelayanan Apotek sesuai standar pelayanan kefarmasian

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palembang, 07 Desember 2020

Ayu Permata Janahti Bangsa,S.Farm.,Apt

 DAFTAR PENCATATAN SUHU LEMARI PENDINGIN APOTEK SHAYNA FARMA

Bulan :
Tanggal Temperatur (℃) Keterangan
08.00-1300 13.00-17.00 17.00-21.00
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.