ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA NON

HEMORAGIC STROKE (NHS) DI RUANG TERATAI DI RS X

disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperwatan Medikal Bedah II

Di susun oleh:

NAMA: IRNAYANTI

NIM: 14420202160

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 KASUS I

No.RM : 60 72 28
Tanggal : 07 Mei 2020
Tempat : RS X
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 58 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Surakarta, 13 Mei 1962
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : STM
Suku : Suku Jawa
Pekerjaan : PNS
Ruangan : Teratai
Alamat : Jl. Penjernihan Raya Panaikang,
Kelurahan Karampuang, Kecamatan
Panakkukang
Golongan darah :B
Tanggal MRS : 05 Mei 2020
Sumber info : Keluarga dan Pasien
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny.A
Umur : 55 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan pasien : Istri
Alamat : Jl. Pejernihan Raya Panaikang

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan badanya terasa lemah.
2. Riwayat keluhan utama : Tn.S usia 58 tahun dirawat diruangan teratai kamar 401 ±
3 hari yang lalu dengan diagnosa medik NHS. Saat
 dilakukan pengkajian pada tanggal 07 Mei 2020 pasien
mengatakan badannya terasa lemah, ekstremitas atas dan
bawah sinistra sulit digerakan, pusing disertai nyeri
kepala, istri pasien mengatakan pasien sulit untuk
berbicara (bicara cadel dan tidak jelas), mulut tampak
mencong ke kiri.
3. Alasan MRS : Pasien masuk RS dengan keluhan badan terasa lemas,
pusing disertai nyeri kepala, tidak mampu berdiri sendiri,
mulut mencong kekiri disertai bicara cadel dan tidak jelas,
tubuh sebelah kiri terasa berat dan sulit untuk digerakan.
Keluhan ini muncul secara tiba-tiba sejak 7 jam sebelum
masuk rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit : Hipertensi
a. Provokatif : Peningkatan TIK
b. Quality : Tertusuk-tusuk
c. Region : Kepala
d. Severity : Skala 4
e. Timing : Hilang timbul
5. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik
1) Saat masuk : Hemiparase sinistra ec NHS
2) Saat pengkajian : Non Hemoragik Stroke

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Saat kecil/kanak-kanak : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit yang serius sejak kecil, namun ± 5 tahun
yang lalu pasien dirawat di RS dengan diagnosa
NHS.
b. Penyebab : Pasien memiliki riwayat hipertensi dan pasien
perokok aktif.
 c. Riwayat perawatan : Pasien mengatakan ± 6 bulan yang lalu pernah di
rawat di RS. X dengan diagnosa NHS, dan ini
merupakan ke-5 kalinya pasien masuk RS dengan
diagnosa yang sama.
2. Riwayat alergi : Pasien mengatakan alergi terhadap makanan
Junkfood.
3. Riwayat immunisasi : Pasien mengatakan melakukan imunisasi lengkap
saat kecil
4. Lain-lain :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

58

28 26
Keterangan :

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan …. : Tinggal bersama
: Pasien : Meninggal
: Garis Pernikahan

G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan telah lama meninggal
dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : Ayah dan ibu pasien telah lama meninggal, ayah pasien adalah anak pertama dari 3
bersaudara, ibu pasien adalah anak terakhir dari 5 bersaudara. Pasien mengatakan
ayah dan ibunya tidak memiliki riwayat penyakit stroke, namun ibu pasien
memiliki riwayat hipertensi.
G3 : Pasien berada digenerasi ke 3. Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara.
Pasien mengatakan saudaranya tidak memiliki riwayat penyakit stroke.
G4 : Dari hasil pernikahan pasien memiliki 1 orang putri dan 2 orang putra. Anak kedua
pasien telah menikah dan sekarang tinggal serumah dengan istri dan kedua anakanya.

Riwayat Psiko - Sosio - Spiritual

1. Pola koping : Pasien tampak sabar dalam menghadapi penyakitnya.
2. Harapan pasien terhadap : Pasien berharap agar bisa lekas sembuh, sehingga
dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stres : tidak ada
4. Konsep diri
a. Identitas diri : Pasien seorang laki-laki berumur 58 tahun.
b. Peran diri : Pasien merupakan seorang suami dan ayah bagi ke 3
orang anaknya.
c. Harga diri : Pasien merasa dirinya tidak berharga karena tidak
dapat menafkahi keluarga dengan keadan dirinya
yang sakit-sakitan.
d. Citra diri : Pasien mengatakan tidak ada yang tidak dia sukai
dari dirinya.
e. Ideal diri : Pasien mengatakan tidak mempunyai keinginan
dirinya seperti orang lain karena ia merasa dirinya
adalah orang yang baik.
5. Pengetahuan pasien tentang
penyakitnya : Pasien mengatakan kurang memahami tentang
penyakitnya.
6. Adaptasi : Pasien mengatakan dapat beradaptasi dengan
lingkungan RS.
7. Hubungan dengan anggota : Istri pasien mengatakan hubungan suami dengan
dirinya serta anggota keluarga yang lain sangat baik.

8. Hubungan dengan masyarakat : Istri pasien mengatakan hubungan pasien dengan

tetangga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal
mereka sangat baik.
 9. Perhatian terhadap orang lain : Pasien memperhatikan saat diberikan penjelasan
mengenai penyakitnya.
10. Aktivitas sosial : Selama dirawat pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sosial.
11. Bahasa yang sering digunakan : Saat dilakukan pengkajian pasien dan keluarga
menggunakan Bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan disekitar tempat tidur pasien
tampak bersih dan aman.
13. Kegiatan keagamaan/ibadah : Selama di rawat pasien tidak pernah
melakukan ibadah.
14. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien yakin dirinya dapat sembuh.

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pasien makan 3× sehari,
pasien alergi terhadap makanan junkfood
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien makan 3× sehari,
pasien mengatakan nafsu makannya menurun, porsi
makan tidak dihabiskan, istri pasien mengatakan
pasien hanya menghabiskan ½ porsi dari 1 porsi
yang disajikan, tampak ada sisa makanan di piring.
2. Minum
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan bisanya minum 6-8 gelas /hari
dengan jenis air putih dan kopi.
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien minum air putih ½
aqua botol yang besar atau sekitar ± 800-1000
cc/hari.
c. Tidur
a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pola tidur pasien sangat baik,
pasien tidak memiliki gangguan tidur atau penyulit
tidur, lama tidur pasien 7-8 jam /hari
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pola tidur pasien tidak
menentu/hari, kadang-kadang bisa terbangun
d. Eliminasi fekal / BAB
 a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BABnya lancar 1 ×/hari, dengan
warna kuning kecoklatan, bau khas dan
konsistensinya lunak.
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien BAB 1 x/2 hari,
dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, dan
konsistensinya lunak.
e. Eliminasi urin / BAK
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK 4-5 x/hari, warna kuning
jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada
saat buang air kecil.
b. Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK 2-4 x/hari, warna kuning
jernih, pasien melakukan BAK di popok karena
kelemahan dan sulit untuk ambulasi.
f. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien
melakukan aktivitasnya secara mandiri dan aktif di
masyarakat, pasien juga sering mengikuti bakti
sosial.
b. Setelah MRS : Pasien lebih sering berbaring, sedikit melakukan
aktivitas, dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL
pasien dibantu oleh istri dan anaknya.
g. Personal hygiene
a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pasien bisanya mandi 3
x/hari, mengosok gigi 3 x/hari pada saat mandi dan
mencuci rambut 1 x/hari.
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien tidak dapat secara
mandiri untuk mandi, biasanya pasien hanya di lap
menggunakan tisu basah atau air sabun 2 x/hari,
yaitu pagi dan sore hari.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari: Minggu Tanggal : 07 Mei 2020
1. Keadaan Umum : Pasien tampak terbaring lemah
Vital Sign
TD : 160/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
Suhu : 360 C
Pernapasan : 20 x/menit
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Head to toe
a. Kulit / integumen
1) Inspeksi : Kulit tampak keriput dengan warna kulit
sawo matang, bersih, tidak ada lesi dan
edema.
2) Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali <
3 detik, dan tidak ada nyeri tekan pada
kulit.
b. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna
rambut hitam keputihan, distribusi rambut
merata, kulit kepala tampak bersih dan
tidak berketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.
c. Kuku
1) Inspeksi : Bentuk kuku cembung dan pendek kuku tampak bersih.
2) Palpasi : CRT < 3, tidak ada nyeri tekan

d. Mata / penglihatan
1) Inspeksi :

Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva merah

muda, sklera putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya
(+), bola mata dapat mengikuti 8 arah pergerakan jari
pemeriksa, tidak tampak adanya sekret, fungsi
penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
 2) Palpasi :
Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
e. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi :

Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan

kanan, tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada
pernapasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
ditandai dengan pasien dapat membedakan bau alkohol
dan air biasa.

2) Palpasi :
teraba adanya nyeri tekan.
f. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi :

Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak ada

serumen pada aurikula, warna telinga sama dengan
wajah, funsi pendengaran baik ditandai dengan pasien
dapat mendengar detak arloji pada jarak ± 15 cm dari
pemeriksa.
2) Palpasi :
Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
g. Mulut dan gigi
1) Inspeksi :

Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah dan tidak

ada stomatitis, Mulut tampak mencong kekiri, tidak ada
cariers gigi, jumlah gigi tidak lengkap, warna lidah merah
muda, lidah tertarik ke arah kiri.
2) Palpasi :
Tidak teraba adanya massa atau nyeri tekan pada lidah.
Keluhan :

Istri pasien mengatakan pasien sulit untuk berbicara

(bicar pelo dan tidak jelas).
h. Leher
1) Inspeksi :

Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi

vena jugularis
2) Palpasi :
Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar
limfe, nadi karotis teraba, tidak ada nyeri
tekan
i. Dada
1) Inspeksi :

Bentuk dada normalchest (perbandingan antara anterior,

posterior dan transversal 1:2), dada tampak bersih, tidak
tampak adanya lesi, dada mengembang saat inspirasi dan
mengecil saat ekspirasi, pola nafas pasien teratur,
frekuensi napas pasien 20 x/menit/inspeksi.
2) Palpasi :
Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan, tidak ada
krepitasi, taktil dan vocal fremitus vibrasinya sama: hasil
vibrasi dada kiri dan kanan sama keras, apeks jantung
teraba di ICS ke 4-5.
3) Perkusi :
Resonan diseluruh lapang paru dan pekak pada jantung
4) Auskultasi :

Terdengar bunyi napas vesikuler pada dada kiri dan

kanan, bunyi S1 dan S2 pada jantung tunggal dan reguler,
tidak terdengar adanya bunyi tambahan.
j. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut tampak agak buncit dan
bersih, tidak tampak adanya lesi atau luka
operasi.
2) Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit.
 3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.
4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan nyeri tekan.
k. Perineum dan Genitalia : -
l. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas atas
a) Inspeksi :

Pada ekstremitas atas dextra tampak terpasang RL 20

tmp, tampak pasien dapat menggerakan tangan
kanannya kesegala arah dengan kekuatan otot 5 dan
pasien tidak dapat menggerakan tangan kirinya,
derajat kekuatan otot tangan kiri pasien 1.
b) Palpasi :
Pada ekstremitas atas, pasien dapat merasakan
rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.
c) Perkusi :
Refleks bisep dan trisep kanan +/+ dan kiri -/-
2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi :

Tampak pasien dapat menggerakan kaki kanannya

ke segala arah dengan kekuatan otot 5, dan pasien
tampak berat apabila kaki kirinya di angkat derajat
kekuatan otot kaki kiri pasien 1.
b) Palpasi :
Pada ekstremitas bawah, pasien dapat merasakan
rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.
c) Perkusi :
Refleks patella kanan + dan kiri -
Keluhan: Pasien mengatakan ekstremitas atas dan bawah
sinistra sulit digerakkan.
4. Pengkajian data fokus
a. Sistem Neurologi
 Nervi Kranialis Kanan Kiri
N.I Daya penghidupan + +
N.II Daya penglihatan + +
Pengihatan warna + +
Lapang pandang + +
N.III Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya konsensuil (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen (-) (-)
N.V Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
Refleks kornea + +
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia -
N.VII Kedipan mata dbn dbn
Lipatan nasolabial dbn dbn
Sudut mulut (-) (+)
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata dbn dbn
Meringis. dbn dbn
Menggembungkan pipi. - +
Daya kecap lidah 2/3 depan dbn dbn
N.VIII Mendengar suara berisik + +
Tes Rinne Tidak Tidak
Tes Webber dilakukan dilakukan
N.IX Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 + +
Belakang
Refleks muntah. +
sengau + +
Tersedak + +
 N.X Denyut nadi 80 x/i/palpasi, isi cukup
Arkus faring simetris ka>ki
Bersuara Bicara cadel dan tidak
jelas.
Menelan +
N.XI Memalingkan kepala dbn dbn
Sikap bahu Simetris Simetris
Mengangkat bahu dbn sdn
Trofi otot bahu Eutrofi sdn
N.XII Sikap lidah Tidak simetris
Artikulasi Tidak jelas
Tremor lidah normal - miring
menjulurkan lidah normal - miring
Fasikulasi lidah (-)
sdn =sulit dinilai dbn = dalam batas normal

b. Sistem Kardivaskular
Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik, mukosa
bibir tampak kering, mulut tampak mencong kekiri, frekuensi
nadi 80x/i/palpasi, tidak ada distensi vena jugularis, tekanan
darah 160/90 mmHg, apeks jantung teraba di ICS ke 4-5,
pada perkusi ditemukan suara pekak dan bunyi S1 dan S2
pada saat auskultasi tunggal dan reguler. Pada saat pengkajian
pasien mengatakan ada riwayat hipertensi.
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Lab, 06 Mei 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Glukosa puasa 78 mg/dl 70-110 mg/dl
Asam urat 7,8 mg / dl L:3,7-7,0 P:2,4-5,7 mg/dl
Kolesterol total 271 mg/dl <200 mg/dl
Trigliserida 425 <150 mg/dl
Kolesterol HDL 26 mg/dl >40 mg/dl
Kolesterol LDL 169 mg/dl <100 mg/dl
b. Pemeriksaan CT Scan Kepala
1) Lesi hipodens pada regio temporalis dextra disertai ventrikel
lateralis dextra.
2) Lesi hipodens corona radiata sinistra.
3) Midline tidak shift.
 4) Ruang subara gyri kesan prominent.
5) Ruang subara chonoid kesan melebar.
6) Pons, CPA dan cerebellum baik.
7) Klasifikasi fisiologik pada ganglia basalis, plexus choroideus dan
panel body.
8) Sinus paranasalis dan aircell mastoid baik.
9) Bulbus oculi dan ruang retrobulber baik.
10) Tulang – tulang intak.
Kesan: infark cerebri sinistra., encephalomalacia regio
temporalis dextra, atrofi cerebri disertai ventriculomegaly
6. Penatalaksanaan Medis
a. IVFD RL 16 tpm
b. Injeksi citicolin 250 mg/12 jam/IV
c. Injeksi peracetam 3 gr/12 jam/IV
d. Drip neurobion amp/24 jam/IV
e. Amlodipin 5 mg 1x1
 Data fokus Etiologi Problem
DS : NHS Nyeri
1. Klien mengatakan pusing
Kerusakan fragmen tulang
2. Klien mengatakan nyeri kepala
Spasme otot
3. Klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk Cedera jaringan lunak
(skala nyeri sedang)
Alat imobilisasi
4. Klien mengatakan nyeri hilang
Kerusakan neuromuscular
timbul
DO : Deformitas
1. Klien nampak lemah
Nyeri
2. Klien nampak lemas
TD : 160/90 mmHg
Provokatif: Peningkatan TIK
Quality : Tertusuk-tusuk
Region : Kepala
Severity: Skala 4
Timing: Hilang timbul
 Data fokus Etiologi Problem
Factor Risiko: Emboli Risiko perfusi
Hipertensi : 160/90 mmHg serebral tidak efektif
Menyumbat arteri ke otak

Sel otak kekurangan oksigen

dan nutrisi

Iskemik

Infark serebral

Deficit neurologis

Peningkatan TIK

Nyeri akut

Risiko perfusi serebral

 Data fokus Etiologi Problem
DS: Trombosit Gangguan Mobilitas
Fisik
- klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas embolisme serebral
sehari-hari
- klien mengatakan ekstremitas obstruksi aliran darah
atas dan bawah sulit
digerakkan penurunan aliran darah ke
- klien mengatakan tidak bisa otak
berdiri sendiri
- pecahnya pembuluh darah

DO: serbral sekitar otak

- Kekuatan otot menurun

(bagian ekstremitas atas,skala Kekuatan otot menurun

1, dan bagian ektremitas

bawah skala 1) hemiparase

- Rentang gerak (ROM)

menurun Gangguan Mobilitas Fisik

- Klien nampak berat

menggerakkan kaki kiri
(derajat 1)
- Klien tidak dapat
menggerakkan tangan kiri
 Data fokus Etiologi Problem
Ds: Strok Non Hemoragik Gangguan
-Istri klien mengatakan klien sulit Komunikasi Verbal
untuk berbicara Defisit Neurologis
( berbicara cadel dan tidak jelas)
Do: Kemampuan komunikasi
-Mulut klien mencong ke kiri menurun
-Lidah tertarik kearah kiri
-Sulit memahami komunikasi Disfungsi bahasa &
-Sulit mempertahankan komuikasi Komunikasi
-Sulit menggunkan ekspresi wajah
dan tubuh Gangguan Komunikasi
-Sulit menyususn kalimat Verbal
 Data fokus Etiologi Problem
Ds:
Strok Non Hemoragik
- Klien mengatakan lebih sering Gangguan Integritas
berbaring Kulit
Defisit Neurologis
Do:
-Kerusakan jaringan dan/atau lapisan
Penurunan kontrol volunter
kulit
-kemerahan
Hemiplagia/hemiparase

Kelemahan fisik

Kekuatan otot menurun

Mobilisasi menurun

Tirah Baring

Gangguan Integritas Kulit

 Data fokus Etiologi Problem
Faktor resiko Strok Non Hemoragik Resiko jatuh
-kekuatan otot menurun
ekstremitas atas dan bawah sinistra Defisit Neurologis
sulit digerakan kekuatan otot 1
Penurunan kontrol volunter

Hemiplagia/hemiparase

Kelemahan fisik

Kekuatan otot menurun

Resiko jatuh

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri b/d peningkatan tekanan intra kranial ditandai dengan nyeri kepala
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d peningkatan tekanan intra kranial
3. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot ditandai dengan rentang gerak
(ROM) menurun
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi sereberal
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
 Diagnosa
Standar Luaran
Keperawatan
Nyeri b/d Setelah dilakukan tindakan
peningkatan tekanan
keperawatan selama 1x24 jam
intra kranial ditandai
dengan nyeri kepala diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
2. Keluhan nyeri menurun
3. Meringis menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Anoreksia menurun
7. Ketegangan otot menurun
8. Frekuensi nadi membaik
9. Tekanan darah membaik
Intervensi
Observasi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
6. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Control lingkungan yang
memperberat nyeri
8. Fasilitasi istrahat tidur
Edukasi
9. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
10. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
11. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
analgetik
Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tinsakan Observasi
tidak efektif b/d keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi penyebab
peningkatan tekanan diharapknam risiko perfusi peningkatan TIK
intra kranial serebral meningkat dengan 2. Monitor tanda dan gejala
Kriteria hasil: peningkatan TIK
 Tingkat kesadaran meningkat 3. Monitor MAP
 Kognitif meningkat 4. Monitor CVP

 Sakit kepala menurun 5. Monitor status pernapasan

 Gelisah menurun 6. Monitor intake dan output

cairan
 Kecemasan menurun
Terapeutik
 Tekanan intra kranial membaik
7. Minimalkan stimulus dengan
 Tekanan darah sistol dan
menyediakan lingkungan yang
diastole membaik
teanang
 Reflex saraf membaik
8. Berikan posisi semifowler
9. Cegah terjadinya kejang
10. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
12. Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti kovulsan
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tinsakan Observasi
fisik berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 1. identifikasi adanya nyeri atau
dengan diharapkan mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
hemiparase/hemiplagia meningkat dengan Kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik
 Pergerakan ekstremitas melakukan ambulasi
meningkat 3. Monitor kondisi umum selama
 Kekuatan otot meningkat melakukan ambulasi
 ROM meningkat Terapeutik
  Gerakan terbatas menurun 4. Fasilitasi terapi aktivitas
 Kelemahan fisik menurun ambulasi dengan alat bantu
(mis. dengan tongkat, kruk atau
kursi roda)
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
7. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
Kolborasi
8. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis.
Gangguan komunikasi
Setelah dilakukan intervensi Observasi
verbal berhubungan keperawatan selama 1x24 jam, 1.Monitor kecepatan, tekanan,
dengan penurunan maka gangguan komunikasi kuantitas, volume, dan diksi
sirkulasi sereberal verbal membaik dengan kriteria bicara
hasil: 2.Monitor proses kognitif,
 Kemampuan berbicara anatomis, dan fisiologis yang
meningkat berkaitan dengan bicara (mis.
 Pelo menurun Memori, pendengarahan, dan
 Pemahaman komuniksi bahasa)
membaik 3.Identifikasi perilaku emosional

 Respon perilaku membaik dan fisik sebagai bentuk

komunikasi
Terapeutik
4.Gunakan metode komunikasi
alterntif ( mis. Menulis, mata
berkedip, papan komunikasi
 dengan gambar dan huruf, isyarat
tangan, dan computer).
5.Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (mis. Berdiri
di depan pasien, dengarkan
dengan seksama, tunjukan satu
gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicaralah dengan
perlahan sambil menghindari
teriakan, gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta bantuan
kelurga untuk memahami ucapan
pasien)
Edukasi
6.Anjurkan berbicara perlahan
7.Ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
8. Rujuk ke ahli patologi
Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Observasi
kulit berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor kondisi luka (meliputi
dengan immobilisasi diharapkan integritas kulit ukuran, derajat, perdarahan,
fisik meningkat dengan kriteria hasil: warna dasar luka, infeksi
 Kerusakan lapisan kulit eksudat, bau luka, kondisi tepi
menurun luka)
 Pigmentasi abnormal menurun 2. monitor tanda-tanda infeksi
 Tekstrur kulitmembaik Terapeutik
3. Bersihkan kulit sekitar luka
dengan sabun dan air 4.
 Bersihkan luka bagian dalam
dengan menggunakan Nacl
0,9%
5. Oleskan salep
6. Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus, jika perlu
7. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
Edukasi
8. Anjurkan melaporkan
tandatanda kerusakan kulit
9. Anjurkan menghindari duduk
dalam waktu lama
10. Ajarkan prosedur perawatan
luka
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
antibiotik
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
penurunan kekuatan diharapkan tingkat jatuh menurun (mis. Usia >65 tahun,
otot dengan kriteria hasil : penurunan tingkat kesadaran,
 Jatuh dari tempat tidur defisit kognitif, hipotensi
menurun ortostatik, gangguan
 Jatuh saat berdiri menurun keseimbangan, gangguan
 Jatuh saat duduk menurun penglihatan, neuropati

 Jatuh saat berjalan menurun 2. Identifikasi faktor lingkungan

 Jatuh saat dipindahkan yang meningkatkan resiko jatuh

menurun (mis. lantai licin, penerangan

kurang)
 Jatuh saat di kamar mandi
menurun 3. Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis. Fall
Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale)
Terapeutik
4. Pastikan roda kursi roda dan
tempat tidur selalu dalam
kondisi terkunci
5. Pasang handraill tempat tidur
6.Tempatkan pasien beresiko jatuh
tinggi dekat dengan pantauan
perawat di nurse station
Edukasi
7. anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
1.Keluhan utama : Pasien mengatakan badanya
terasa lemah.
SKEMA MIND MAPPING NHS 1.Keadaan Umum : Pasien tampak
2.Riwayat keluhan utama : Tn.S usia 58 tahun
terbaring lemah
dirawat diruangan teratai kamar 401 ± 3 hari
Identitas Pasien
yang lalu dengan diagnosa medik NHS. Saat Vital Sign TD : 160/90 mmHg
dilakukan pengkajian pada tanggal 07 Mei Nama : Tn. S
2020 pasien mengatakan badannya terasa Nadi : 80 x/menit Suhu : 360 C
lemah, ekstremitas atas dan bawah sinistra sulit Umur : 58 Tahun
Pernapasan : 20 x/menit
digerakan, pusing disertai nyeri kepala, istri Tempat/Tanggal lahir : Surakarta, 13 Mei 1962
pasien mengatakan pasien sulit untuk berbicara 2.Tingkat kesadaran : Composmentis
(bicara cadel dan tidak jelas), mulut tampak Jenis kelamin : Laki-laki
mencong ke kiri.
Status perkawinan : Menikah
PEMERIKSAAN Penatalaksana
FISIK an medik
RIWAYAT
Pengkajian
KESEHATAN SAAT INI
a. IVFD RL 16 tpm

b. Injeksi citicolin 250 mg/12 jam/IV

Analisa data c. Injeksi peracetam 3 gr/12 jam/IV

Asuhan keperawatan
d. Drip neurobion amp/24 jam/IV
Ds:-Istri klien mengatakan klien sulit untuk
berbicara
Diagnosa Observasi
( berbicara cadel dan tidak jelas) keperawatan
1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Istri klien mengatakan klien sulit untuk berbicara
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Gangguan Kriteria hasil:
--Klien mengatakan pusing disertai nyeri kepala
mobilitas 3.Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
•Pergerakan
-- Klien mengatakan lebih sering berbaring fisik
ekstremitas Terapeutik
berhubunga
( berbicara cadel dan tidak jelas) n dengan meningkat 4. Fasilitasi terapi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
hemiparase/
Do:-Mulut klien mencong ke kiri (mis. dengan tongkat, kruk atau kursi roda)
hemiplagia •Kekuatan otot
meningkat 5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
-Lidah tertarik kearah kiri
meningkatkan ambulasi
•ROM meningkat
-Sulit memahami komunikasi
Edukasi
•Gerakan terbatas
-Sulit mempertahankan komuikasi
menurun 6.Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
-Sulit menggunkan ekspresi wajah dan tubuh
Gangguan 7.Anjurkan melakukan mobilisasi dini
-Sulit menyususn kalimat komunikas kriteria hasil:•Kemampuan
i verbal berbicara meningkat Kolborasi
- kekuatan otot menurun berhubung
an dengan •Pelo menurun 8.Kolaborasi pemberian diuretic osmosis.
ekstremitas atas dan bawah sinistra sulit digerakan penurunan
kekuatan otot 1 sirkulasi •Pemahaman komuniksi
sereberal
-Pemeriksaan TTV membaik

TD : 160/90 mmHg •Respon perilaku

Observasi 1.Monitor kecepatan,tekanan, membaikvolume, dan diksi bicara
kuantitas,

Nadi : 80 x/menit 2.Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis. Memori, pendengarahan, dan
bahasa)
Suhu : 36°C
3.Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Pernapasan : 20 x/menit

--Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit Terapeutik

4.Gunakan metode komunikasi alterntif ( mis. Menulis, mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf,
isyarat tangan, dan computer).

5.Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. Berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukan
satu gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta bantuan kelurga untuk memahami ucapan pasien)

Edukasi

6.Anjurkan berbicaraperlahan