LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Bersama ini Kami memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Keterlibatan Bapak/Ibu/Saudara pada penelitian ini bersifat sukarela. Mohon agar dibaca
penjelasan dibawah dan silakan bertanya bila ada pertanyaan/ bila ada hal hal yang kurang jelas.

Hubungan Status Fifik Americann Society Of Anetiologst (ASA) Dengan Bromage Score Pada
Pasien Pasca Regional Anastesi Subarachnoid Block Di RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya
Peneliti Utama MUHAMMAD KHALIQ
Prodi/ Fakultas/ Univ/ Fakultas DIV Keperawatan Anestesi Iinstitut Teknologi Dan
Departmen/ Instansi Kesehatan Bali (Itekes Bali)
Peneliti Lain -
Lokasi Penelitian RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya Prov. Kalimantan Tengah
Sponsor/ -
Sumber pendanaan
Penjelasan Gambaran penelitian
Evaluasi pra anestesi adalah langkah awal dari rangkaian tindakan anestesi yang dilakukan
terhadap pasien bertujuan untuk mengetahui status fisik American Society Of Anestesiologist
(ASA) pasien pra operatif, menganalisis jenis operasi, memilih jenis dan teknik anestesi,
memprediksi penyulit yang mungkin terjadi, mempersiapkan obat dan alat anestesi. Pada bedah
elektif evaluasi pra anestesi dilakukan beberapa hari sebelum operasi, kemudian sehari sebelum
operasi, selanjutnya pagi hari menjelang pasien dikirim ke kamar operasi dan terakhir dilakukan
di kamar persiapan instalasi bedah sentral (IBS) untuk menentukan status fisik American Society
Of Anestesiologist (Mangku, 2010)
Adapun populasi dalam penelitian ini adalah Pasien Pasca Regional Anastesi Subarachnoid
Block RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya. Berdasarkan data yang diperoleh peneliti dari
data di RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya Januari s/d Juni 2020 sebanyak 424 Responden
Sampel adalah sebagian dari keseluruhan objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh
populasi yang ditentukan melalui sampling yang berjumlah 81 orang
a. Kriteria Inklusi

1
 1) Pasien RSUD dr. Doris Svlvanus Palangkarya

2) Pasien operasi

3) Bersedia menjadi responden.

4) Pasien Status Fisik ASA I dan II

5) Pasien dengan gangguan sistemik ringan

b. Kriteria Eksklusi
1) Bukan ASA III s/d V
2) Bukan pasien RSUD dr. Doris Svlvanus Palangkarya
3) Tidak bersedia menjadi responden

Manfaat yang diperoleh peserta penelitian

Dimana peneliti mendapatkan manfaat dan wawasan serta peneliti lebih mengerti pencapaian
skala Bromage score pada pasien pasca spinal anestesi dan sebagai bahan pertimbangan
membuat intervensi keperawatan pada pasien pasca spinal anestesi

Ketidaknyamanan resiko dan kerugian yang mungkin dialami peserta penelitian

Tidak ada resiko bagi responden karna penelitian hanya menggunakan angket atau kuisioner
yang dibagikan kepda klien atau responden

Alternatif tindakan/ pengobatan akibat Ketidaknyamanan resiko dan kerugian tersebut

Jika terjadi hal yang tidak diinginkan maka saya sebagai peneliti siap bertanggung jawab

Kompensasi, Biaya Pemeriksaan/ Tindakan dan ketersediaan perawatan medis bila terjadi
akibat yang tidak diinginkan

Bila responden mengalami hal yang tidak dinginkan atau terjadi masalah saat penelitian maka
selaku peneliti siap bertanggung jawab dan memberikan kompensasi

Kerahasiaan Data Peserta Penelitian

2
Dimana responde cukup mengisikan inisialnya untuk kerahasiaan data responden

Sifat Kepersertaan Penelitian

Dimana dalam penelitian ini peserta Yang Setuju Dan Sukarela

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Saudara diminta untuk menandatangani
formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/
*Wali’ setelah Sudari benar benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/ Ibu akan diberi
Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi
keputusan Saudara untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan
hal ini kepada Saudara.

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi nama peneliti
dengan no Hp. Dan email. 082244004030/082260626221

Tanda tangan Saudari dibawah ini menunjukkan bahwa Saudari telah membaca, telah memahami
dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan

menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.

Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,

3
_____________________________ __________________________________
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama
Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

_________________________________________

Peneliti

_____________________________ __________________
Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila (Diisi oleh peneliti)
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat
membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya
untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)

Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.

Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan
dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta penelitian
diberikan secara sukarela.

4
___________________________________________________ __________________
Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)