SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN INTERPROFESSIONAL

POLTEKKES TANJUNGKARANG TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
No KTP :
Alamat :
Telp/HP :

Adalah orangtua/wali dari

Nama lengkap :
NIM :
Jurusan/ Program Studi :
Periode dan tahun akademik :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :
Telp/HP :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa “saya memberikan ijin sepenuhnya kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
praktik kerja lapangan pada Program INTERPROFESSIONAL COLLABORATION dengan mengikuti semua
persyaratan dan protokol kesehatan terkait pencegahan penyebaran COVID-19 sesuai peraturan-peraturan yang telah
ditetapkan dan masih berlaku”. Apabila putra/putri saya tidak mematuhi semua persyaratan dan protokol kesehatan
yang telah ditetapkan sehingga menimbulkan dampak negatif gangguan kesehatan, maka hal tersebut menjadi
tanggung jawab kami sebagai orang tuanya dan tidak akan menuntut kepada pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Orang Tua/Wali Mahasiswa,

Materai
6000

( ) ( )