Lampiran 27 v.

05/25/16

LAPORAN BULANAN LAYANAN RAWAT JALAN

Puskesmas

Kecamatan

Kabupaten

Bulan/ tahun

Sisa Stok RUTF Bungkus

Kasus Baru (B) Kasus Lama (C) Keluar E = E1+E2+E3+E4 Pindah (F)

Dari Layanan Jumlah Anak Total di akhir

Total kasus TOTAL MASUK (D) = TOTAL EXIT (G) bulan (H)
diawal bulan (A) rawat jalan lain Gizi Buruk (B+C=D) (E+F=G)
LILA BB/TB BB/TB atau Rawat Inap, yang Cacat* SEMBUH MENINGGAL DROP OUT TIDAK ADA Ke layanan rawat (A+D-G=H)
<-3 SD DAN Edema RESPON/ TIDAK Inap atau Layanan
<11.5cm <-3 SD LILA <11.5cm atau Drop Out (E1) (E2) (E3) SEMBUH (E4) rawat jalan lain
dan Masuk
Kembali

Jenis Kelamin
2 0 0 2
Laki-laki
1 0 1
Perempuan
Total 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Sisa akhir RUTF (Bungkus) TARGET (Standar Sphere) >75% <10% <15%

Anak perempuan (masuk baru)

Anak laki-laki (masuk baru)

E1: Sembuh = mencapai kriteria keluar

E3: Drop Out = tidak hadir pada 2 kunjungan berturut-turut (2 minggu)
E4: Tidak Sembuh/ Tidak Ada Respon = tidak mencapai kriteria keluar setelah 3 bulan di Pos PGBM
H: Total diakhir bulan (H) = Total diawal bulan (A) + Total masuk (D) - Total keluar (G)
* Berikan keterangan jenis kecacatan yang dialami: