Anda di halaman 1dari 1

SLIP RUJUKAN MASYARAKAT

Anak dirujuk ke pos PGBM:


Nama anak: Tanggal rujukan:
Nama ibu:
Desa:
Dusun/Posyandu:
LILA (Lingkari): Hijau Kuning Merah
Edema (Lingkari): Ya / Tidak
Kelihatan kurus (Lingkari): Ya/Tidak
Dirujuk oleh (nama):

Anda mungkin juga menyukai