FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SDN BOLENG
TAHUN AJARAN : 2014 / 2015
______________________________________

Nama lengkap :
Nama panggilan :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Tempat lahir :
Agama :
Kewarga Negaraan :
Jumlah saudara :
Kandung :
Tiri :
Angkat :
Bahasa sehari – hari :
Keadaan jasmani
Berat badan :
Tinggi badan :
Golongan darah :
Penyakit yang pernah diderita :
Alamat :
Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / Asrama
Jarak tempat tinggal kesekolah :
Nama orang tua
Ayah :
Ibu :
Pendidikan orang tua
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan
Ayah :
Ibu :
Nama wali murid :
Hubungan dengan wali murid :
Pendidikan wali murid :
Pekerjaan wali murid :
Asal murid : Rumah tangga / TKK
Nama TKK :
Alamat :
Tanggal dan Nomor STTB :
Diterima tanggal :
Di kelas :

Keputusan

Diterima / ditolak

Alasan : Boleng , 2014

Kepala Sekolah

= AZIZ MUTHALIB =
Nip : 1962O7111983111002