KASUS KEMOTERAPI YANG MENGINDUKSI MUAL MUNTAH

CHEMOTHERAPY INDUCED NAUSEA VOMITING (CINV)

NY. Mira umur 54 tahun mengalami kanker payudara datang ke RS untuk medapat kemoterapi siklus
pertama yaitu i.v docetaksel 75 mg/m2, carboplatin dosis berdasarkan AUC 6 mg/ml/menit yang akan
diberi tiap 21 hari. Tambahan terapi adalah trastuzumab 4 mg/kg i.v untuk dosis pertama selanjutnya 2
mg/kg/minggu untuk 17 minggu. Ny Mira tidak merokok dan minum alkohol. Penyakit saat ini adalah
diabetes yang terkontrol dengan metformin dan diet. Telah memiliki 4 orang anak dengan sejarah
morning sickness tiap kali hamil. Menurut keluarganya kemoterapi dapat menyebabkan mual muntah.
Bagaimana faktor risiko mual muntah Ny. Mira?
Bagaimana tingkat emetogenic kemoterapi pada Ny. Mira
Bagaimana tatalaksana terapi untuk mual muntah Ny. Mira?

Pembahasan:
CINV terjadi melibatkan neurotransmitter; 5-HT, NK1, reseptor dopamine.
Fase akut CINV terjadi beberapa jam setelah kemoterapi selama 24 jam pertama.
Delayed CINV pada 2-3 hari atau 6-7 hari. Pasien dapat mengalami salah satunya atau keduanya.
Faktor risiko pada fase akut adalah; umur < 50 tahun, perempuan, kontrol yang kurang pada gejala siklus
sebelumnya, sejarah mual muntah pada kehamilan, ansietas dan depresi.
CINV delayed terjadi pada perempuan yang pada fase akut kurang terkontrol dan kondisi ansietas dan
depresi.

CINV dapat disebabkan oleh faktor pemberian secara infus, dosis tinggi/HD, dan siklus kemoterapi yang
lebih banyak.
Agen penyebab N/V adalah emetogenicity dibagi menjadi high >90%, moderate 30-90%, low emetogenic
10-30% dan minimal risk < 10%.

Agen antineoplastic penyebab delayed CINV; cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide, doxorubicin,

epirubicin, ifosfamide, dan beberapa agen yang kurang seperti, irinotecan dan methotrexate. Kombinasi
> 1 dari agen ini dapat menjadi penyebab risiko tinggi delayed CINV.
Kombinasi antara cyclophosphamide dengan doxorubicin atau epirubicin untuk BC pada perempuan
adalah high emetogenik.
Kombinasi yang high risk dengan moderate risk dapat menjadi high risk.

Efikasi anti emetic atau respon komplit anti emetik adalah tidak ada emesis atau nausea atau hanya mild
nausea pada 24 jam pertama setelah kemoterapi.

Pasien adalah moderate risk untuk fase akut CINV. Dengan docetaxel low risk fase akut CINV,
carboplatin moderate risk fase akut CINV dengan high risk untuk delayed CINV, trastuzumab adalah
minimal risk untuk akut CINV. Anti emetic yang cocok?

Anti emetic dapat berupa antagonis 5-HT, antagonis NK1 dan kortikosteroid. Kombinasi efektivitas lebih
baik.
Antagonis 5-HT; menghambat aksi serotonin di GI dan CNS sehingga memblok transmisi sinyal emesis ke
VC. Memiliki efektivitas tinggi dan ES ringan yaitu; ondansetron, granisetron, dolasetron, dan
Palonosetron (t ½ eliminasi lebih lama tapi lebih mahal) dalam bentuk tablet, injeksi atau topical.
Efektivitas ditingkatkan dengan deksametason.
ES mild; headache, konstipasi, diarrhea, dan peningkatan sementara liver function tests.
Antagonis 5-HT adalah profilaksis CINV fase akut.
Studi pada kemoterapi yang moderate emetogenik pemberian 3 agen; palonosetron, deksametason dan
aprepitant adalah aman dan efektif.

Kortikosteroid; mekanisme belum jelas sebagai anti emetic, kemungkinan melalui penurunan pelepasan
serotonin antagonis 5-HT3, dan aktivasi reseptor kortikosteroid pada NTS dari medulla CNS.
Deksametason dapat digunakan pada delayed CINV.

Untuk moderate emetogenik pada fase akut CINV, dosis 8 mg dan terbesar 24 mg atau pemberian di
perpanjang. Dosis 12 – 20 mg lebih superior dibanding 4 dan 8 mg.
Jika digunakan bersama aprepitant dosis 12 mg sebelum kemoterapi .
Untuk simtom yang delayed CINV, dosis 8 mg dua kali/hari 2 dan 3 hari tanpa aprepitant setelah
kemoterapi. Jika dengan aprepitant dosis < 8 mg.
ES; insomnia, jitteriness, increased appetite, GI distress, dan iritasi jika diberi secara IV dexamethasone.
Jika DM, potensi kenaikan kadar gula dapat terjadi. Tapering tidak perlu karena durasi pemakaian
singkat.

Kortikosteroid dipakai juga untuk lymphoma, lymphoid leukemia, dan myeloma sehingga tidak perlu
untuk anti emetic jika deksametason di berikan. Deksametason diberi sebelum kemoterapi selesai untuk
mencegah emesis. Jika aprepitant diberikan disaat yang sama deksametason diberi sebagai anti tumor
maka dosis deksametason tidak perlu di turunkan.

Antagonis Reseptor Neurokin 1/NK1: digunakan jika substansi p di nervous system perifer di CNS
terlibat. Aprepitant adalah untuk fase akut dan delayed CINV yang penyebabnya oleh moderate dan high
emetogenic. Diberikan dengan 3-hari regimen oral, 125 mg pada hari 1 dan 80 mg
hari 2 dan 3.
Aprepitant diberi bersama 5-HT dan kortikosteroid untuk moderate dan high emetogenik.
Aprepitant superior pada antagnis 5-HT3 untuk fase delayed CINV.
ES mild; fatigue, hiccups/cegukan, headache, dan diare.

Aprepitant meningkatkan AUC deksametason karena di metabolism oleh enzim CYP3A4 sehingga dosis
diturunkan atau di pisah selama setengah jam. Tetapi jika deksametason diberi sebagai antitumor, dosis
tidak perlu di turunkan.
Juga pada warfarin (dosis di sesuaikan/turun jika INR diluar normal) – monitor status koagulasi terutama
selama 7-10 hari terapi aprepitant.
Beberapa kemoterapi; paclitaxel, etoposide, ifosfamide, irinotecan, imatinib,
vinca alkaloids, dan yang lain yang di metabolized oleh CYP3A maka metabolism dihambat oleh
aprepitant. Juga oral contraceptives, itraconazole, terfenadine, dan fenitoin.

Anti emetik lainnya: antagonis dopamine (prochlorperazine, promethazine), benzodiazepines

(lorazepam), butyrophenones (droperidol, haloperidol), benzamides (metoclopramide), dan
cannabinoids.
Olanzapine (antipsikotik atipikal) mengantagonis serotonin dan dopamin untuk high risk CINV, N/V yang
refraktori pada kanker stadium lanjut dengan dosis 10 mg/hari pada hari ke-1 sampai 5.

Obat terpilih dapat berupa: Single dose 5-HT antagonist plus dexamethasone 8 - 12 mg oral or IV plus
oral aprepitant 125 mg pada hari ke-1, lalu per oral dexamethasone 8 mg pada hari ke-2 sampai 4 dan
per oral aprepitant 80 mg pada hari ke-2 dan 3.
Untuk simtom CINV Ny Mira dapat diberi prochlorpherazine dan lorazepam.

Monitoring hiperglikemia dan simtom.

Informasi dan monitoring kenaikan kadar gula yaitu hiperglikemia jika DM dari deksametason.

Jika pasien telah diberi kemoterapi beberapa kali/hari maka di beri profilaksis antagonis 5-HT dan
deksametason setiap hari jika moderate dan high emetogenik. Aprepitant dapat diberi 5 hari

JIka pemberian kemoterapi beberapa kali/hari berisiko tinggi untuk yang delayed simtom, kemudian
(deksametason + prokloperazin atau metoklopramid, jika aprepitant telah diberikan) untuk simtom
tersebut maka terapi tersebut dapat dilanjutkan untuk 2 – 3 hari setelah kemoterapi terakhir.
JIka belum terkontrol maka, diberi profilaksis anti emetik sebelum siklus berikutnya. Jika meningkat
menjadi high emetogenicity maka aprpitant tidak direkomendasikan.

Terapi music, relaksasi, hypnosis, akupuntur dan akupresur, teknik visualisasi/imagery.

Jika potensi tinggi CINV pasien menghindai makanan beraroma kuat, makanan keras