Expense Reimbursement

Nama Badan Usaha SPBU : UD. SUMBER ALAM SENTOSA Expense Period DI EDIT DAN DIISI YANG WARNA KUNING SAJA
No. SPBU : 54.631.12 From: 30 April 2020
Alamat SPBU : Jl. Raya Madiun - Ponorogo Km. 8 To: 23 Mei 2020
Kec. Dolopo Kab. Madiun

Nama Pengusaha : Hj. YANTI

No. HP : 081330223781
Pembayaran Mohon Transfer Ke :
No. Rekening SPBU : 1440004661077
Nama Pemilik Rekening : Hj. YANTI
Nama Bank : MANDIRI

Reimbursement Purpose :
KLAIM PROGRAM BAGI TAKJIL SPBU

Rincian Biaya [42]

Harga per Jumlah

Tanggal Deskripsi Biaya Jumlah Biaya
Paket Paket
01 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-1 10,000 50 500,000
02 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-2 10,000 25 250,000
03 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-3 10,000 0 0
04 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-4 10,000 25 250,000
05 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-5 10,000 25 250,000
06 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-6 10,000 25 250,000
07 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-7 10,000 25 250,000
08 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-8 10,000 25 250,000
09 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-9 10,000 25 250,000
10 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-10 10,000 25 250,000
11 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-11 10,000 25 250,000
12 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-12 10,000 25 250,000
13 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-13 10,000 25 250,000
14 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-14 10,000 25 250,000
15 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-15 10,000 25 250,000
16 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-16 10,000 25 250,000
17 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-17 10,000 25 250,000
18 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-18 10,000 25 250,000
19 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-19 10,000 25 250,000
20 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-20 10,000 25 250,000
21 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-21 10,000 25 250,000
22 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-22 10,000 25 250,000
23 Mei 2020 Bagi Takjil hari ke-23 10,000 25 250,000
TOTAL REIMBURSEMENT : 575 Rp 5,750,000

Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Madiun, 27 Mei 2020

Mengetahui, ← DIISI Nama Kota
SBM Rayon IV Kediri Pengusaha SPBU 54.631.12
← DIISI NO SPBU

← Stempel dan Tanda tangan

Raditya Reviandi Soerja Djanegara Hj. YANTI
← DIISI NAMA PENGUSAHA

Sebelum dicetak pastikan :

1. warna kuning pada isian diatas dihapus, (WARNANYA dihapus, Isian data TIDAK dihapus)
2. tulisan "contoh pengisian" dihapus
 KWITANSI
No.

Sudah Terima Dari : PT. Pertamina (Persero)

Sejumlah : Rp. 5,750,000 ( Lima Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Reimburse Program Bagi Takjil SPBU

Madiun, 27 Mei 2020

SPBU 54.631.12

............................