Latar belakang kebutuhan cairan dan elektrolit merupakan kebutuhan dasar manuasia yang dibutuhkan

untuk metabolisme tubuh. Pemenuhan kebutuhan dasar ini diatur oleh sistem atau organ dalam tubuh
seperti ginjal, paru-paru dan gastrointestinal. Keseimbangan cairan diatur oleh sistem atau mekanisme
rasa haus, hormon ADH dan aldosteron, prostaglandin serta glukokortikoid. Tujuan untuk mengetahui
asuhan keperawatan kebutuhan cairan dan elektrolit pada Tn. D dengan Gagal Ginjal Kronik di ruang
Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong terdiri dari pengkajian, merumuskan diagnosa, merencanakan
tindakan keperawatan, implementasi, evaluasi dan menganilisis implementasi keperawatan. Diskusi:
data pengkajian pasien dari data subjektif pasien mengatakan BAK sedikit dan tidak lancar, warna urin
seperti teh, volume urin 15cc/8jam, edema wajah 1mm. Diagnosa yang muncul adalah Kelebihan
volume cairan. Intervensi dan implementasi yang telah dilakukan terdiri dari memonitor status cairan,
memonitor tanda-tanda vital, memonitor hasil laboratorium, mencatat intake dan output, menjelaskan
tentang pembatasan cairan, menghitung balance cairan, kolaborasi pemberian diuretik, kolaborasi
hemodialisa. Evaluasi pasien mengatakan BAK sudah banyak, warna urine kuning jernih, volume
250cc/8jam, balance cairan -21cc. Kesimpulan: asuhan keperawatan pemenuhan cairan dan elektrolit
pada Tn. D, pasien dengan Gagal Ginjal Kronik di ruang Inyah RS PKU Muhammadiyah Gombong telah
dilakukan proses keperawatan. Diagnosa keperawatan utama adalah kelebihan volume cairan teratasi.

DAFTAR PUSTAKA

Clevo, M. (2012). Asuhan keperawatan medikal bedah dan penyakit dalam. Jakarta: Medika

Desitasari. (2013). Hubungan Tingkat Pengetahuan, Sikap dan Dukungan Keluarga terhadap Kepatuhan
Diet Pasien Gagal Ginjal Kronik yang menjalani Hemodialisa.

Dochterman, J. M., & Gloria, M. B. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). (6th ed). United
States of America: Mosby inc and Elsevier inc

Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Herdman, T. Heather. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Istanti, Y. Permatasari. (2013). Hubungan antara Masukan Cairan dengan Interdialytic Weight Gains
(IDGW) Pada Pasien Cronic Kidney Desease di Unit Hemodialisis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Jurnal Ilmiah Keperawatan Volume 10. September 2013 - Febuari 2014.
Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC NOC. Yogyakarta:
Mediaction.

Kusyati, Eni, dkk. (2006). Keperawatan Dasar Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Dasar. Jakarta:
EGC.

Mubarok, Wahid Iqbal. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC.

PERNEFRI. (2008). 4 th Repport Of Indonesia Renal Registry. RRI

Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Jakarta: EGC Penerbit Buku
Kedokteran.

Shepherd, Alison. (2011). Measuring and Managing fluid balance, Nursing Times 19.07.11.Vol 117 No. 28

Smeltzer, S,. & Bare, B. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Sudarth. Edisi 8. Vol 2.
Jakarta. EGC.

Tarwoto, Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Prose Keperawatan, edisi 3. Jakarta:
Salemba Medika.

Wilkinson, Judith. M. (2007). Buku Saku Diagnose Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Criteria Hasil
NOC. Jakarta: EGC.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan keseimbangan cairan dan elektrolit

2.2.1 Pengkajian

Untuk mengidentifikasi masalah gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit serta mengumpulkan data guna menyusun suatu rencana

keperawatan, perawat perlu melakukan pengkajian keperawatan. Menurut

Tarwoto & Wartonah (2006), hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:

1. Riwayat Keperawatan

a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral)

b. Tanda umum masalah elektrolit

c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan

d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan

elektrolit

e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status

cairan

f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial

g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu

pengobatan.

2. Pengukuran Klinik

a. Berat badan

Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukan adanya masalah

keseimbangan cairan. Masalah keseimbangan cairan akibat

kehilangan/bertambahnya berat badan dikategorikan ke dalam tiga

kelompok, yaitu:

Universitas Sumatera Utara

18

1) ± 2% : ringan

2) ± 5% : sedang

3) ± 10% : berat

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.

b. Keadaan umum

Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, pernafasan

dan suhu, pengukuran tingkat kesadaran.

c. Pengukuran pemasukan cairan

Pemasukan cairan yang perlu dihitung adalah cairan yang diberikan

melalui NGT dan oral, cairan parenteral termasuk obat-obatan IV,

makanan yang cenderung mengandung air yang dikonsumsi oleh klien,

dan cairan yang digunakan untuk irigasi kateter atau NGT.

d. Pengukuran pengeluaran cairan

Pengeluaran yang perlu diukur meliputi volume dan

kejernihan/kepekatan urine, jumlah dan konsistensi feses, muntah, tube

drainase, dan IWL (Insensible Water Loss)

e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat, normalnya sekitar ± 200 cc.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :

a. Integumen

Pada pemeriksaan integumen yang peru diperhatikan adalah keadaan

turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi

rasa.

Universitas Sumatera Utara

19

b. Kardiovaskuler

Pada pemeriksaan kardiovaskuler yang perlu diperhatikan adalah

distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung.

c. Mata

Pada pemeriksaan mata perlu diperhatikan mata cekung atau tidak, air

mata kering atau tidak.

d. Neurologi

Pada pemeriksaan neurologi yang perlu diperhatikan adalah refleks,

gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.

e. Gastrointestinal

Pada pemeriksaan gastrointestinal yang perlu diperhatikan adalah

keadaan mukosa mulut dan lidah, muntah-muntah, dan bising usus.

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang bisa berupa pemeriksaan elektrolit, darah lengkap,

pH, berat jenis urine, dan analisis gas darah.

2.2.2 Diagnosis Setelah melakukan pengkajian, Tarwoto & Wartonah (2006)

merumuskan diagnosa yang muncul dari masalah yang ditemukan pada

pasien. Diagnosa yang dapat ditemukan oleh perawat pada klien yang

mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, antara lain:

1. Aktual/risiko defisit volume cairan

Defenisi: kondisi seorang pasien mengalami risiko kekurangan cairan pada

ekstraseluler dan vaskuler.

Universitas Sumatera Utara

20

Kemungkinan berhubungan dengan: kehilangan cairan secara berlebihan,

berkeringat secara berlebihan, menurunnya intake oral, penggunaan

diuretik, atau pendarahan. Kemungkinan data yang ditemukan: hipotensi,

takhikardia, pucat, kelemahan, konsentrasi urine pekat. Kondisi klinis

kemungkinan terjadi pada: penyakit Addison, koma, ketoasidosis pada

diabetik, anoreksia nervosa, perdarahan gastrointestinal, muntah, diare,

intake cairan tidak adekuat, AIDS, pendarahan, ulcer kolon

2. Volume cairan berlebih

Definisi: suatu kondisi terjadinya peningkatan retensi dan edema.

Kemungkinan berhubungan dengan: retensi garam dan air, efek dari

pengobatan, dan malnutrisi. Kemungkinan data yang ditemukan:

orthopnea, oliguria, edema, distensi vena jugularis, hipertensi, distres

pernapasan, anasarka, edema paru. Kondisi klinis kemungkinan terjadi

pada: obesitas, hipothiroidism, pengobatan dengan kortikosteroid,

imobilisasi yang lama, cushings syndrome, gagal ginjal, sirosis hepatis,

kanker, dan toxemia.

2.2.3 Intervensi Keperawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, Tarwoto &

Wartonah (2006) menyusun intervensi dan rasional dari masing-masing

diagnosa, yang terdapat dalam tabel di bawah ini:

Tabel 1.1 Intervensi keperawatan dengan diagnosa Aktual/risiko defisit

volume caira

2.3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Perawat telah menyusun tindakan keperawatan yang
akan

diimplementasikan kepada pasien. Namun, ada tindakan yang telah diajarkan

oleh perawat tidak dilakukan pasien dengan baik sehingga memperburuk

keadaan pasien (secara lengkap terdapat pada lampiran 2).

Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu kelebihan volume

cairan, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji status cairan dengan

menghitung keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit, dan tanda

tanda vital, membatasi masukan cairan, menjelaskan kepada pasien dan

Universitas Sumatera Utara

37
keluarga tentang pembatasan cairan, mengajari pasien untuk mencatat

penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran, mengubah posisi

pasien setiap dua jam dan latihan gerakan aktif dan pasif dan dimodifikasi

dengan menganjurkan keluarga untuk menjauhkan air minum dari tempat

yang mudah dijangkau oleh pasien. Setelah dievaluasi selama perawatan,

masalah untuk diagnosa pertama belum teratasi, kaki pasien masih edema,

turgor kulit tidak elastis, pasien jarang merubah posisi secara mandiri padahal

klien mampu melakukannya secara mandiri di atas tempat tidur. Hal tersebut

terjadi karena pasien sering merasa haus, ibu pasien sering mengeluhkan

sikap pasien yang tidak menjalankan nasihat dan pendidikan kesehatan yang

diberikan perawat. Ketika ibu pasien mandi, sholat, dan tidur pasien sering

mencuri-curi kesempatan untuk minum banyak ±500 ml air mineral sekali

teguk. Setelah dikaji oleh perawat, pasien melakukan hal tersebut karena

tidak dapat menahan rasa haus yang dialaminya dan tidak percaya kalau

kedua ginjalnya sudah rusak. Tetapi, setelah mendengar penjelasan ulang

yang diberikan oleh perawat pasien dapat menerima keadaannya dan akan

membatasi asupan cairan yang akan dikonsumsi. Dengan intervensi

modifikasi yaitu menjauhkan air minum dari tempat yang mudah dijangkau

oleh pasien maka edema yang dialami pasien berkurang.

Untuk diagnosa keperawatan yang kedua yaitu pola napas tidak

efektif, tindakan yang dilakukan adalah memonitor frekuensi pernapasan,

penggunaan otot bantu pernapasan, batuk, bunyi paru, tanda vital,

mengajarkan pasien teknik relaksasi, mengatur posisi klien senyaman

mungkin, memberitahu klien untuk membatasi aktivitas, menganjurkan klien

Universitas Sumatera Utara

38

makan makanan yang tidak banyak mengandung air untuk mengurangi edema

paru yang dapat mengakibatkan sesak napas. Setelah dievaluasi selama

perawatan, masalah untuk diagnosa kedua sudah teratasi sebagian. Hal

tersebut dapat dilihat dari pasien tidak menggunakan O2, frekuensi napas

semakin hari semakin mendekati batas normal. Namun, kadang kala pasien

mengeluhkan sesak napas tetapi tidak terlalu berbahaya dan tidak

membutuhkan penggunaan terapi O2. Setelah dikaji ulang oleh perawat,

pasien mengalami sesak karena minum terlalu banyak ketika tidak dilihat

oleh perawat dan ibu pasien.

Oleh karena itu, perawat menjelaskan lebih serius lagi agar pasien

mau dan mampu menjalankan setiap pendidikan kesehatan yang diberikan

oleh petugas kesehatan yang merawatnya khususnya yang diajarkan oleh

perawat demi kesehatan pasien. Setelah mendengar kembali penjelasan dari

perawat, pasien berjanji akan melakukannya dengan baik

Asuhan Keperawatan Konsep eliminasi

I. Pengkajian

A. Aspek biologis

1 .Usia. Kebutuhan eliminasi, baik eliminasi urine, salah satunya dipengaruhi oleh usia yang mengacu
pada pertumbuahan dan perkembangan individu. Misalnya, kemampuan untuk mengontrol mikturisi
berbeda sesuai dengan tahap perkembangan individu. Pada manusia lanjut usia,sering mengalami
nokturia, frekuensi berkemih meningkat,dan lain-lain. 2. Aktivitas fisik Immobilisasi dapat menyebabkan
retensi urine, dan penurunan tonus otot. 3. Riwayat kesehatan dan diet

Universitas Sumatera Utara

17

Kajian riwayat penyakit atau pembedahan yang pernah dialami pasien yang dapat mempengaruhi
eliminasi, seperti nefrolitiasis, colostomi, dan lain-lain.Dikaji juga riwayat diet yang dijalani klien, seperti
jenis makanan yang dikonsumsi, jumlah, frekuensi, dan lamanya diet yang dijalani. 4. Penggunaan obat-
obatan Pengkajian meliputi jenis obat, dosis, dan sudah berapa lama mengonsumsi obat
tersebut.Penggunaan obat-obatan ini perlu dikaji karena beberapa jenis obat dapat mempengaruhi
eliminsi urine dan fekal.

B. Pemeriksaan laboratorium

a. Warna urine normal bervariasi dari warna pucat, agak kekuningan sampai kuning coklat (seperti
warna madu). Warna bergantung pada kepekatan urine (Potter & Perry, 2006) b. Pendarahan pada
ginjal atau ureter menyebabkan urine menjadi merah gelap. Bila urine berwarna merah terang,
menunjukkan adanya pendarahan pada kandung kemih atau uretera.Selain itu,perubahan warna urine
juga dapat dipengaruhi oleh konsumsi obat.Oleh karena ituperlu dikaji obat yang dikonsumsi. c. Warna
urine coklat gelap dapat disebabkan karena tingginya konsentrasi bilirubin akibat disfungsi
hepar.Kejernihan Urin yang tampak normal tampak transparan saat dikeluarkan.Pada klien yang

Universitas Sumatera Utara

18

mempunyai penyakit ginjal, urine yang nampak keruh atau berbusa akibat tingginya konsentrasi protein
dalam urine.selain itu, urine pada orang yang menderita penyakit ginjal juga tampak pekat dan keruh
akibat adanya bakteri. d. Bau Urine,memiliki bau yang khas. Semakin pekat warna urine, semakin kuat
baunya. Urine yang dibiarkan dalam jangka waktu lamaakan mengeluarkan bau amonia (Potter&Perry
2006) e. Nilai normal urine, hasil urinalisis antara lain:Ph 4,6-8,0 protein < 10 mg/100 ml;glukosa tidak
ada berat jenis 1,010-1,030, tidak ada keton, tidak ada bakteri, dan lain-lain(Potter & Perry,1999).

II. Analisa Data

Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien
untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Tujuan
Pengumpulan Data 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

Universitas Sumatera Utara

19

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan
kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah selanjutnya.
Tipe Data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi,
perasaan, ide klien tentang status kesehatannya.misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan,frustasi,mual,perasaan malu.

2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan
darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. Berdasarkan penjelasan di atas maka dapat dianalisa
masalah keperawatan yang paling mungkin muncul dari penderita berdasarkan diagnosa keperawatan
NANDA Internasional (2012) Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Pola Eliminasi: Inkotentinensia Urine
Ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk mencapai toilet tepat waktu guna menghindari
pengeluaran urine yang tidak disengaja. Faktor yang Berhubungan : - Perubahan faktor lingkungan -
Gangguan Kognisi - Gangguan Penglihatan - Keterbatasan neuromaskular - Faktor psikologis

Universitas Sumatera Utara

20

- Kelemahan struktur penyokong panggul - 2. Resiko Cedera Beresiko mengalami cedera sebagai akibat
dari kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan individu
Faktor yang berhubungan : Internal - Profil darah yang tidak normal (mis; leukositosis atau leukopenia)
- Gangguan faktor pembekuan - Disfungsi biokimia (mis;disfungsi sensori) - Penurunan kadar
hemoglobin - Usia perkembangan (fisiologis,psikososial) - Disfungsi efektor - Penyakit imun atau
autoimun - Disfungsi integratif - Malnutrisi - Fisik(mis;kulit rusak,hambatan) - Psikologis (orientasi
afektif) - Sel sabit - Talasemia - Hipoksia jaringan Eksternal Biologis - Tingkat imunisasi komunitas -
Mikroorganisme Kimia - Obat-obatan(misalnya,agen farmasi,alcohol,kafein,nikotin, bahan
pengawet,kosmetik,dan pewarna) - Zat gizi (misalnya,vitamin,dan jenis makanan)

Universitas Sumatera Utara

21
- Racun - Polutan Fisik - Rancangan,struktur dan penataan komunitas,bangunan,atau peralatan - Jenis
kendaraan atau transportasi - Individu atau penyedia layanan kesehatan (agens nosokomial;pola
pengaturan staf,pola kognitif,dan psikomotor 3. Nyeri Pengalaman sensori dan emosi yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkandengan istilah
kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan
intensitas ringan atau berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya
lebih dari enam bulan Faktor yang berhubungan : - Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis
(misalnya,kanker metastasis,cedera neurologis dan arthritis

III. Rumusan Masalah Pengkajian fungsi eliminasi urine klien yang dilakukan terus menerus
menunjukkan pola data yang memungkinkan perawat untuk merumuskan masalah yang relevan dan
akurat. Perawat berpikir secara kritis dengan merefleksikan pengetahuannya tentang klien sebelumnya,
meninjau kembali karakteristik penentu yang teridentifikasi, menerapkan pengetahuan tentang fungsi
urine, dan kemudian membuat perumusan masalah yang spesifik.

IV. Perencanaan

Universitas Sumatera Utara

22

Perencanan dalam mengembangkan suatu rencanakeperawatan, perawat menetapkan tujuan dan hasil
akhir yang diharapkan untuk setiap diagnosis.Rencana menggabungkan aktivitas untuk meningkatkan
kesehatan dan intervensi terapeutik untuk klien yang mengalami masalah eliminasi urine.Intervensi
preventif mungkin dibutuhkan oleh klien yang beresiko mengalami masalah perkemihan.Perawat juga
merencanakan terapi sesuai dengan tingkat keparahan risiko pada klien. Dalam proses keperawatan,
penting untuk mempertimbangkan lingkungan rumah klien dan eliminasi rutinnya yang normal saat
merencanakan terapi untuk klien. Merencanakan asuhan keperawatan juga melibatkan suatu
pemahaman tentang kebutuhan klien untuk mengontrol fungsi tubuhnya.Perubahan eliminasi urine
dapat menjadi sesuatu yang memalukan, membuat tidak nyaman, dan sering membuat klien
frustasi.Perawat dan klien bekerja sama untuk menetapkan langkah guna mempertahankan keterlibatan
klien dalam asuhan keperawatan untuk mempertahankan eliminasi urine yang normal.(Marilyn E,1999)

6. Implementasi Keperawatan

Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

Kamis/ 18 Mei 2017

1 1.Menanyakan klien tentang waktu berkemih 2. Mendorong klien untuk dapat melakukan eliminasi
urine dengan teratur 3. Menghindari faktor pencetus inkontinensiaurine seperti cemas. 4.Menjelaskan
tentang : pengobatan, penyebab, dan tindakan lainnya.

S: Klien mengatakan frekuensi berkemih 20 kali O: Klien tampak lemah dan lesu - TTV TD: 130/90 mmHg
HR: 80 x i RR: 24 x i T: 36,4 Klien tampak cemas A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang mengalami penurunan fungsi fisiologis. 2. Identifikasi faktor
penyebab penurunan fungsi tubuh. 3. Bantu pasien saat akan

S: Klien mengatakan sakit dibagian kaki Klien mengatakan kaki sering kebas O:

Universitas Sumatera Utara

40

mobilisasi atau anjurkan keluarga pasien untuk memantau dan membantu mobilisasi toileting. 4.
Menganjurkan untuk pemasangan menggunakan pispot/pampers.

Klien tampak sulit menggerakkan kaki A: Masalah tidak teratasi P: Intervensi dilanjutkan

3 1.Mencatatlokasi, lamanya intensitas(skala 0-10) dan penyebaran. Perhatikan tanda non verbal,
contoh peninggian TD dan nadi, dan gelisah 2. Menjelaskan penyebab nyeri dan pentingnya berobat ke
pelayanan kesehatan terdekat terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri. 3. Memberikan
tindakan nyaman, contoh pijatan punggung (relaksasi), lingkungan istirahat. 4. Mendorong / bantu
dengan ambulasi sering sesuai indikasi dan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hari dalam toleransi
jantung. 5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri.

S: Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan nyeri yang dirasakan klien menetap O: Skala nyeri =
5 Klien tampak meringis -TTV TD: 130/90 mmHg HR: 80 x i RR: 24 x i T: 36,4 °C A: Masalah belum
teratasi P: Intervensidilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

41
Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

Jumat/ 19 Mei 2017

1 1.Menanyaakan klien tentang waktu berkemih 2. Mendorong klien untuk dapat melakukan eliminasi
urine dengan teratur 3. Menghindari faktor pencetus inkontinensiaurine seperti cemas. 4.Menjelaskan
tentang : pengobatan, penyebab, dan tindakan lainnya.

S: Klien mengatakan frekuensi berkemih kurang dari 20 kali O: Klien masih tampak lemah -TTV TD:
120/80 mmHg HR: 80 x i RR: 20 x i T: 36,8 °c Klien tampak masih cemas A: Masalah belum teratasi P:
Intervensi dilanjutkan

2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang mengalami penurunan fungsi fisiologis. 2. Identifikasi faktor
penyebab penurunan fungsi tubuh. 3. Bantu pasien saat akan mobilisasi atau anjurkan keluarga

S: Klien mengatakan sakit dibagian kaki Klien mengatakan kaki sering kebas O: Klien sedikit sedikit

Universitas Sumatera Utara

42

pasien untuk memantau dan membantu mobilisasi toileting. 4. Menganjurkan untuk pemasangan
menggunakan pispot/pampers.

menggerakkan kaki A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

3 1.Mencatatlokasi, lamanya intensitas(skala 0-10) dan penyebaran. Perhatikan tanda non verbal,
contoh peninggian TD dan nadi, dan gelisah 2. Menjelaskan penyebab nyeri dan pentingnya berobat ke
pelayanan kesehatan terdekat terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri. 3. Memberikan
tindakan nyaman, contoh pijatan punggung (relaksasi), lingkungan istirahat. 4. Mendorong / bantu
dengan ambulasi sering sesuai indikasi dan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hari dalam toleransi
jantung. 5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri.
S: Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan nyeri yang dirasakan klien menetap O: Skala nyeri =
4 Klien tampak sedikit menahan nyeri -TD: 120 /80mmHg HR: 80 x i RR: 20 x i T: 36,8 °c A: Masalah
belum teratasi P: Intervensidilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

43

Hari / Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

Sabtu/ 20 Mei 2017

1 1.Menanyaakan klien tentang waktu berkemih 2. Mendorong klien untuk dapat melakukan eliminasi
urine dengan teratur 3. Menghindari faktor pencetus inkontinensiaurine seperti cemas. 4.Menjelaskan
tentang : pengobatan, penyebab, dan tindakan lainnya.

S: Klien mengatakan frekuensi berkemih kurang dari 20 kali O: Klien mulai ceria -TTV TD: 110 / 90mmHg
HR: 82 x i RR: 22 x i T: 36,5 °C Klien tidak terlalu cemas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi
dilanjutkan

2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang mengalami penurunan fungsi fisiologis. 2. Identifikasi faktor
penyebab penurunan fungsi tubuh. 3. Bantu pasien saat akan mobilisasi atau anjurkan keluarga pasien
untuk memantau dan

S: Klien mengatakan sakit dibagian kaki sedikit berkurang. O: Klien sudah bisa menggerakkan kaki
perlahan-lahan

Universitas Sumatera Utara

44

membantu mobilisasi toileting. 4. Menganjurkan untuk menggunakan pispot/pampers.

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

 3 1.Mencatatlokasi, lamanya intensitas(skala 0-10) dan penyebaran. Perhatikan tanda non verbal,
contoh peninggian TD dan nadi, dan gelisah. 2. Menjelaskan penyebab nyeri dan pentingnya berobat ke
pelayanan kesehatan terdekat terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri. 3. Memberikan
tindakan nyaman, contoh pijatan punggung (relaksasi), lingkungan istirahat. 4. Mendorong / bantu
dengan ambulasi sering sesuai indikasi dan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hari dalam toleransi
jantung. 5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri.

S: Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang sedikit berkurang O: Skala nyeri = 3 -TTV TD: 110 /
90mmHg HR: 82 x i RR: 22 x i T: 36,5 °C Klien tampak segar A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi
dilanjutkan

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aktualisasi Diri

2.1.1 Pengertian Harga Diri

Stuart dan Sundeen (1991), mendeskripsikan harga diri (self esteem) sebagai penilaian individu
terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa seberapa jauh perilaku tersebut sesuai dengan apa
yang diidealkan. Dapat diartikan bahwa harga diri menggambarkan sejauh mana invidu tersebut menilai
dirinya sebagai orang yang memiliki kemamuan, keberartian, berharga, dan kompeten. Sedangkan
menurut gilmore mengemukakan bahwa harga diri dapat juga didefinisikan sebagai penilaian terhadap
kehormatan dirinya, yang di ekspresikan melalui sikap terhadap dirinya. Sementara itu, Buss (1993)
memberikan pengertian harga diri (self esteem) sebagai penilaian individu terhadap dirinya sendiri, yang
sifatnya implisit dan tidak di verbalisakan. Harga diri adalah pandangan keseluruhan dari individu
tentang dirinya sendiri. Misalnya, anak dengan penghargaan diri yang tinggi mungkin tidak hanya
memandang dirinya sebagai seseorang, tetapi sebagai seseorang yang baik. Harga diri rendah adalah
menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan tidak bertanggung jawab atas kehidupannya sendiri.
Jika individu sering gagal cenderung dikarenakan harga diri yang rendah. Harga diri rendah ini sebagai
contohnya adalah kehilangan kasih sayang dan penghargaan orang lain. Harga diri diperoleh dari diri
sendiri dan orang lain. Aspek utama adalah diterima dan menerima penghargaan dari orang lain

6. Asuhan keperawatan pada Masalah Kebutuhan Nutrisi

 a. Pengkajian keperawatan

Pengkajian keperawatan terhadap masalah kebutuhan nutrisi dapat meliputi pengkajian khusus
masalah nutrisi dan pengkajian fisik secara umum yang berhubungan dengan kebutuhan nutrisi. 1.
Aspek biologis, meliputi : umur, jenis kelamin, tinggi badan dan berat badan, dan lain-lain. 2.
Kemampuan makan Beberapa perlu dikaji dalam hal kemampuan makan, antara lain kemampuan
mengunyah, menelan, dan makan sendiri tanpa bantuan orang lain. 3. Pengetahuan tentang nutrisi. 4.
Nafsu makan, jumlah asupan. 5. Tingkat aktivitas. 6. Pengonsumsian obat. 7. Pemeriksaan fisik a.
Keadaan umum : kelemahan, tingkat kesadaran, tanda vital, dan lain-lain. b. Keadaan kulit : kasar,
kering, bersisik, dan lain-lain. c. Keadaan kepala dan mata : rambut kering, mudah dicabut, sklera kuning,
konjungtiva pucat, dan lain-lain. d. Keadaan mulut : mukosa bibir kering, gigi dan lidah kotor . e. Keadaan
perut : permukaan perut adanya garis vena, peristaltik usus, pembesaran hati atau limfe, dan lain-lain. f.
Keadaan ekstremitas : edema, pergerakan lemah, penurunan lingkar lengan, dan masa otot menurun.

b. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan yang terjadi pada masalah kebutuhan nutrisi adalah : 1. Kekurangan nutrisi,
berhubungan dengan : - Penurunan nafsu makan - Mual/muntah

Universitas Sumatera Utara

- Kesulitan mengunyah/menelan - Ketidakcukupan absorpsi akibat efek samping obat atau lainnya -
Kurangnya pengetahuan dasar nutrisi - Faktor ekonomi - Intoleransi makanan - Kesulitan mencerna
secara berkelanjutan akibat penyakit infeksi, luka bakar, ataupun kanker

Kemungkinan data yang ditemukan :

- Berat badan menurun - Kelemahan - Kesulitan makan - Nafsu makan berkurang - Konjungtiva dan
membran mukosa pucat - Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit - Kulit kering

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

- Anoreksia nervosa - AIDS - Pembedahan - Kehamilan - Kanker - Anemia 2. Kelebihan nutrisi,

berhubungan dengan : - Kurangnya pengetahuan tentang nutrisi - Asupan nutrien yang berlebih -
Kebutuhan nutrisi meningkat - Penggunaan obat-obatan yang merangsang nafsu makan - Perubahan
gaya hidup

Universitas Sumatera Utara

Kemungkinan data yang ditemukan :

- 20% lebih berat dari berat badan ideal - Pola makan yang berlebihan - Tingkat aktivitas kurang

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

- Obesitas - Hipotiroidisme - Pasien dengan pemakaian kortikosteroid - Imobilisasi yang lama -

Kurangnya latihan fisik

c. Perencanaan

Menurut carpenito (2000), rencana intervensi keperawatan adalah rencana yang disusun perawat untuk
kepentingan asuhan keperawatan yang akan digunakan oleh perawat sesuai dengan diagnosis
keperawatan berdasarkan kondisi klien. Tujuan : 1) Meningkatkan nafsu makan apabila nutrisi kurang 2)
Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi 3) Mual/muntah hilang atau berkurang

Rencana tindakan :

1) Monitor perubahan faktor yang menyebabkan terjadinya kekurangan kebutuhan nutrisi atau
kelebihannya dan status kebutuhan nutrisinya 2) Kurangi faktor yang mempengaruhi perubahan
nutrisi 3) Ajarkan untuk merencanakan makanan 4) Kaji tanda vital dan bising usus 5) Berikan
pendidikan tentang cara diet, kebutuhan kalori, atau tindakan lainnya
Kebutuhan tersebut
meliputi8
a.Kebutuhan fisiologis (physiological$, meliputi kebutuhan
akan pangan, pakaian, dan tempat tinggal maupun
kebutuhan biologis,
b.Kebutuhan keamanan dan keselamatan (safety$, meliputi
kebutuhan akan keamanan kerja, kemerdekaan dari rasa
takut ataupun tekanan, keamanan dari kejadian atau
lingkungan yang mengancam,
c.Kebutuhan rasa memiliki, sosial dan kasih sayang (social$,
meliputi kebutuhan akan persahabatan, berkeluarga,
berkelompok, interaksi dan kasih sayang,
d.Kebutuhan akan penghargaan (esteem$, meliputi
kebutuhan akan harga diri, status, prestise, respek, dan
penghargaan dari pihak lain,
e.Kebutuhan aktualisasi diri (self actuali=ation$, meliputi
kebutuhan akan memenuhi keberadaan diri (self
fulfillment$ melalui memaksimumkan penggunaaan
kemampuan dan potensi diri.
A. Pengertian
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat
memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang
melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Adapun sistem tubuh yang berperan
dalam kebutuhan aktivitas antara lain: tulang, otot dan tendon, ligamen, sistem saraf dan sendi.
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat
memenuhi kebutuhan hidup .
Latihan merupakan aktivitas yang dilakukan seseorang untuk meningkatkan atau memelihara
kebugaran tubuh

B. Jenis Aktivitas dan Latihan

Jenis aktivitas antara lain:
1) Aktivitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan
bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Aktivitas
penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol
seluruh area tubuh seseorang.
2) Aktivitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan
jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik
dan sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang
dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami aktivitas sebagian pada
ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik.

Aktivitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a) Aktivitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan
batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada
system musculoskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b) Aktivitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang
sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya system saraf yang reversibel,
contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang,
poliomilitis karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik.

Jenis latihan :
1) Latihan fleksibilitas seperti regang memperbaiki kisaran gerakan otot dan sendi.
2) Latihan aerobik seperti berjalan dan berlari berpusat pada penambahan daya tahan
kardiovaskular.
3) Latihan anaerobik seperti angkat besi menambah kekuatan otot jangka pendek.
Latihan bisa menjadi bagian penting terapi fisik, kehilangan berat badan atau kemampuan
olahraga. Latihan fisik yang sering dan teratur memperbaiki kinerja sistem kekebalan tubuh, dan
membantu mencegah penyakit kekayaan seperti jantung, penyakit kardiovaskular, diabetes tipe
2 dan obesitas.

C. Faktor yang Mempengaruhi

a) Gaya hidup. Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan aktivitas seseorang
karena berdampak pada perilaku kebiasaan sehari-hari.
b) Proses penyakit/cedera. Proses penyakit dapat mempengaruhi kemmapuan aktivitas
karena dapat mempengaruhi fungsi system tubuh.
c) Kebudayaan. Kemampuan melakukan aktivitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan,
contohnya orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan aktivitas yang
kuat, sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan aktivitas (sakit) karena budaya dan adat
dilarang beraktivitas.
d) Tingkat energi. Energi dibutuhkan untuk melakukan aktivitas.
e) Usia dan status perkembangan. Kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan
dengan perkembangan usia. Intolerensi aktivitas/ penurunan kekuatan dan stamina, Depresi
mood dan cema

D. Nilai Aktivitas dan Latihan

Nilai-nilai normal tanda-tanda vital

1) Nadi: 60-100x/menit ( dewasa)
2) Tekanan darah: 120/80mmHg (dewasa)
3) Pernafasan: 16-24x/menit (dewasa)
4) Lama istirahat / tidur:
Remaja: 7,5 jam/hari
Dewasa muda: 7-9 jam/hari
Dewasa tengah: ± 7 jam/hari
Lansia: ± 6 jam/hari

HY (tindakan penanganan)
- Fisiotheraphy
- Latihan mobilisasi ringan seperti; miring kanan - miring kiri

KONSEP ASUHAN PERAWATAN PASIEN DENGAN

AKTIVITAS DAN LATIHAN

I. Pengkajian
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan adalah sebagai berikut:
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi gangguan kebutuhan aktivitas
dan latihan.
2. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita
Pengkajian ini berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan aktivitas.
3. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan dan kaki baik kanan dan kiri untuk menilai
ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastic.
4. Kemampuan aktivitas
Pengkajian ini untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan
berpindah tanpa bantuan.
5. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian ini dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
6. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada system pernafasan,
antara lain: suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang
produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Sedangkan yang berhubungan dengan
perubahan system kardiovaskuler, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer,
adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan
posisi.
7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Kekuatan otot dapat dikaji secara bilateral atau tidak.
8. Perubahan fisiologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan aktivitas dan iaktivitas,
antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan
lain-lain.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL MENURUT NANDA

1. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan kehilangan integritas struktur tulang akibat
fraktur, dan nyeri.
2. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (neglected fraktur tibia fibula dekstra)
3. Kurangnya perawatan diri (self care deficit) : toileting, bathing, dressing/grooming, feeding
berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal, dan kelemahan.

III. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1
Kesimpulan:

Asuhan Keperawatan adalah merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien / pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada
kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Jadi bila menilik hasil
dari pengertian di atas maka kita dapat mengambil kesimpulan bahwa yang dimaksud dengan
arti makna pengertian dari asuhan keperawatan adalah merupakan seluruh rangkaian proses
keperawatan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat
keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
3. Rencana Keperawatan
Berikut beberapa hal yang terkait dengan pembuatan rencana keperawatan yaitu :
Yang dimaksud dengan pengertian dan definisi rencana keperawatan adalah semua tindakan
yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini
kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan.
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga
setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan.
Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan
perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai
kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.
Rencana Asuhan Keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam
laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka
panjang

4. Implementasi Keperawatan
Yang dimaksud dengan pengertian dan definisi implementasi keperawatan adalah :
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan klien.

Adapun Tahapan Implementasi Keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap 1 : Persiapan. Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap 2 : Intervensi. Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen, dependen, dan
interdependen.
Tahap 3 : Dokumentasi. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses
dengan pedoman / rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat
dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan
tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.

Adapun tujuan dari sasaran evaluasi keperawatan adalah sebagai berikut :

Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria / rencana yang telah disusun.
Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan kriteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam
rencana evaluasi.
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
Tujuan tercapai, apabila pasien telah menunjukan perbaikan / kemajuan sesuai dengan kriteria
yang telah ditetapkan.
Tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di
cari penyebab dan cara mengatasinya.
Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan / kemajuan sama sekali
bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam
apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang
menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.