ASUHAN KEPERAWATAN

INTRA NATAL CARE PADA Ny.K I

NAMA : INRIANI DJAFAR

NIM : PO.5303211201241

PRODI : PROFESI NERS

PEMBIMBING INSTITUSI : Ibu Yuliana Dafroyati., Skep.,Ns.,MSc

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PENDIDIKAN PROFESI NERS

TAHUN 2020

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPA JURUSAN

KEPERAWATAN KUPANG

KEPERAWATAN MATERNITAS
 NG

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

Nama mahasiswa : Inriani Djafar NIM: PO.5303211201241

Tanggal Masuk : Rabu, 24-02-2021 Jam Masuk : 16.00 Wita
Ruang/Kelas : Poned Kamar No : Ruang Poned
Bed No 1
Pengkajian tgl : Jumat, 26/02/2021 Jam : 07.25 Wita

A. IDENTITAS UMUM
Nama Pasien :Ny. K I Nama Suami : Tn. A D T
Umur : 26 thn Umur : 24 thn
Suku/ Bangsa : Timor Suku/Bangsa : Timor
Agama : Katolik Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Sikumana
Alamat: Sikumna
Status Perkawinan: Sudah menikah
\
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB : 153 cm/ 50 kg
2. BB sebelum hamil: 44 kg
3. Masalah kesehatan khusus: tidak ada
4. Obat-obatan: Tidak ada
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): tidak ada alergi
6. Diet khusus: .tidak ada
7. Alat bantu yang digunakan: tidak ada
8. Frekuensi BAK : 4-5 kali perhari
9. Frekuensi BAB : 1 kali sehari
10. Kebiasaan tidur : 2 kali sehari, siang dan malam
11. Genogram:
Genogram:

Keterangan :

: Laki- laki meninggal : garis keturunan

: Perempuan meninggal : tinggal serumah

: Laki- laki : pasien

: Perempuan
 C. DATA OBSTETRI

A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
 Banyaknya : Tidak dikaji Lamanya : 7 hari
 HPHT : 18/05/2020 TP : 25/02/2021
B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdara Jenis kelamin
kehamilan han
1. 2019 39 minggu - Normal Bidan - - - - Laki-laki

2. 2021 39 minggu - Normal Bidan - - - - Laki-laki

B. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)

D. Status obstetrik: G2P2A0
E. Jumlah anak di rumah: satu orang anak
F. Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak): Tidak
G. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 7 x ANC
H. Masalah kehamilan yang lalu: Tidak ada
I. Masalah kehamilan sekarang: Tidak ada
J. Rencana KB: Ya
K. Makanan bayi sebelum: ASI/PASI/lainnya: Tidak ada
L. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini: Teknik mengatasi nyeri
persalinan/manfaat ASI/senam nifas/metoda KB/ perawatan payudara/perawatan
perineum/teknik
menyusui/dan lain-lain)*: jelaskan : karena klien mengatakan tidak mengetahui

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Keluhan HIS
Mulai kontraksi (hitung dalam 10 menit) Tgl/jam : Rabu, 24-02-2021/
Jam: 16.00 Wita

 Teratur
 Tidak teratur
Interval :.............................................................................................

Lama :............................................................................................
 Kekuatan :............................................................................................

1. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin 3-4 kali dalam 10 menit,
DJJ: 142 X/Menit, Kuat dengan durasi 60-90 detik dan teratur.
2. Pemeriksaan fisik
 Kenaikan BB selama kehamilan
3. Peng
eluar
an
Perva
gina
Jenis :
 Lendir
 Darah
 Darah lendir

A
ir
ketuba
n
Juml
ah cc
4. Periksa Dalam:
Jam : 09.00 Wita
Oleh : Bidan sendiri
Hasil : vagina licin, servik lunak pembukaan 10 cm, selaput lendir positif, pres
kep kepala turun lengkap, lendir +, air ketuban -

D. LAPORAN PERSALINAN
1. Kala Persalinan
a. Kala I
 Mulai persalinan :Tgl: Rabu, 24/02/2021 Jam: 16;00 s/d 00 ;00 wita
 Lama kala I: 8 Jam selama 10 Menit
 Pengobatan yang didapat: Th/ Amoxillin 3x1tab sehari Bcom 2x1 tab

b. Kala II
 Mulai : Tgl: 25/02/2021 Jam: 00:00 s/d 00;05 wita
 Tanda- tanda vital: TD: 90/60 mmHg; Nadi: 80x/m; suhu 36,5 0C; P:
20x/m
 Lama kala II Jam: 00:00 s/d 00;05wita
  Tanda dan gejala Anus tampak menonjol, labia membuka, perinium
menonjol, serviks dilatasi penuh (10 cm).
 Pengobatan yang didapat: Th/ Amoxillin 3x1tab
sehari Bcom 2x1 tab
 Penyulit: Klien mengatakan nyeri pada area perut dan perut terasa kencang
dan sakit, Setelah kelahiran klien mengeluh nyeri dibagian genetalia.
 Cara Mengatasi: Perawat memberikan terapi non farmakologi yaitu
relaksasi napas dalam.

Catatan Kelahiran
 Keadaan bayi: bayi normal, KU: Baik, BB: 3000
 Lahir tanggal/bulan/tahun :25 Februari 2021 Jam: 00;05 wita
 Jenis kelamin : Laki-laki

 Penilaian selintas:
- Menangis kuat/tidak
- Bergerak aktif/ tidak
 Penilaian APGAR :
- Menit pertama: denyut jantung 2 (>100kali/menit), pernapasan 2
(menangis kuat, pernapasan baik dan teratur), tonus otot 1(sedikit
gerakan), refleks 1( menangis lemah), warna kulit 1 (warnal kulit
normal merah muda), jumlah 7
- Menit ke lima denyut jantung 2, pernapasan 2, tonus otot 1, refleks
2, warna kulit 2, jumlah 9
 Bonding ibu dan bayi: hubungan antara ibu dan bayi baik
c. Kala III
a. Mulai : Tgl : 25 Februari 2021 Jam 00:05 s/d 00:10 Wita
b. TFU : Kontraksi : () Baik ( ) Jelek
c. Lama kala III: 5-10 menit Jam: 00:05 s/d 00:10
d. Cara kelahiran plasenta : ( ) Spontan ( )Tindakan
e. Jumlah pembuluh darah Keluar darah merah kehitaman
f. Kotiledon ( ) Lengkap ( ) Tidak
g. Selaput ( ) Lengkap ( ) Tidak
h. Perdarahan selama persalinan: Tidak dihitung
i. Pengobatan yang didapat: Th/ Amoxillin 3x1 tab sehari Bcom 2x1
d. Kala IV
a. Mulai : Tgl: 25 Februari 2021 Jam: 00:10 s/d 02:10wita
 Tanda –tanda vital :
TD: 90/60 mmHg P: 20 x/m
Nadi: 80 x/m Suhu:36,5 0C
 TFU: 3 jari dibawah px (30cm)
Kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
  Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak Jumlah............cc
 Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi
 Bonding ibu dan bayi : hubungan bayi dan ibu baik.
 Pengobatan yang didapat: Th/ Amoxillin 3x1tab sehari Bcom 2x1
2. Keadaan Umum Bayi
a. Bayi lahir tanggal/jam: 25 Februari 2021 Jam: 00;05 wita
b. Jenis kelamin: L/P )*
c. BB : 3000 gr, PB : 48 cm,
d. Karakteristik khusus bayi:-
e. Perawatan tali pusat: baik
f. Perawatan mata : baik
g. Warna kulit: merah muda, turgor: baik lanugo: baik
h. Tanda-tanda vital: nadi : 100 x/m, pernapasan 50 x/m, suhu 36,5 oC
i. Kepala: ubun-ubun: normal, sutura : normal, .molase: tidak ada, Lingkar kepala: 35 cm
j. Kelainan kepala : Tidak ada
 Caput Succedanum
 Hidrocephalus
 An Encephalus
 Cephalhaematom
 Subgaleal haematom
 Microcephalus
 Lain-lain

F. Data Tambahan : -

Kupang, 26 Februari 2021

Mahasiswa

(Inriani Djafar)
 Kasus:
Klien mengatakan bahwa pada saat duduk klien mengeluh nyeri pada area perut dan perut terasa
kencang dan sakit, nyeri seperti tertekan. Setelah kelahiran klien mengeluh nyeri dibagian genetalia.
Saat dilakukan pengkajian nyeri didapatkan skala 6 dari skala 1-10, klien nampak tidur miring ke
kiri sambil memegang area perut, Wajah tegang dan meringis, hasil TTV: TD 90/60 mmHg, N 80
x/menit, RR 20 x/menit, S: 36,5 0C
ANALISA DATA

Initial Pasien : Ny. K I No RM :-

Ruangan : Poned Diagnosa Medis : -

No Masalah Penyebab Tanda dan Gejala

1. Nyeri akut Kontraksi Uterus DS :

Klien mengatakan bahwa pada saat

duduk klien mengeluh nyeri pada area
perut dan perut terasa kencang dan sakit,
nyeri seperti tertekank. Setelah kelahiran
klien mengeluh nyeri dibagian genetalia.

DO :

Saat dilakukan pengkajian nyeri

didapatkan skala 6 dari skala 1-10, klien
nampak tidur miring ke kiri sambil
memegang area perut, Wajah tegang dan
meringis, Hasil TTV: TD 90/60 mmHg,
N 80 x/menit, RR 20 x/menit, S: 36,5
0
C.
P : pada saat duduk klien mengeluh
nyeri
Q : nyeri seperti tertekan
R : abdomen, dan genetalia
S : skala 6
T : nyeri saat duduk atau berdiri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Initial Pasien : Ny. K I No RM :-

Tujuan

Tanggal Diagnosa Goal Objektif Intervensi Rasional

Keperawatan

Rabu, 24/02/2021 Nyeri akut Goal: Pasien akan bebas Objektif: Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri : 1. Membantu meyakinkan
dari nyeri selama dalam keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif bahwa penanganan dapa
08.00 Wita
perawatan klien dapat menunjukan : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, emmenuhi kebutuhan
1. Tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya klien dalam mengurang
2. Nyeri terkontrol nyeri dan faktor pencetus. nyeri.
3. Tingkat kenyamanan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal 2. Klien yang mengalam
Dengan kriteria hasil: mengenai ketidaknyamanan terutama bagi nyeri sensitif untuk
1. Mengenal faktor-faktor mereka yang tidak dapat berkomunikasi menjadi terhakimi
penyebab dengan baik. Pesan negatif ( baik
2. Mengenal onset nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk verbal atau nonverbal
3. Tindakan pertolongan non mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan akan mengganggu
farmakologi penerimaan klien terhadap nyeri komunikasi terbuka.
4. Menggunakan analgetik 4. Gali bersama klien faktor-faktor yang dapat 3. Untuk mengetahu
5. Melaporkan gejala-gejala menurunkan nyeri atau memperberat nyeri. pengalaman nyeri dan
nyeri kepada tim kesehatan. 5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti sampaikan penerimaan
6. Nyeri terkontrol penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan klien terhadap nyeri
a. Menunjukkan tingkat nyeri, dirasakan, dan antisipasi dari 4. Untuk mendidik klien
dengan indikator: ketidaknyamanan akibat prosedur. dan mendorongnya
1. Melaporkan nyeri 6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mencoba tindakan
 2. Frekuensi nyeri mempengaruhi respon klien terhadap pengurangan nyer
3. Lamanya episode nyeri ketidaknyamanan(misalnya suhu, ruangan, secara alternatif.
4. Ekspresi nyeri; wajah pencahayaan, suara kebisingan)
5. Untuk membantu
5. Perubahan respirasi rate 7. Pilih dan implememntasikan tindakan yang
meningkatkan tolerans
6. Perubahan tekanan darah beragam (misalnya, farmakologi, non
terhadap nyeri. Contoh
7. Kehilangan nafsu makan farmakologi, interpersonal untuk
alasan nyeri dan berapa
. memfasilitasi penurunan nnyeri
lama nyeri berakhir.
8. Ajarkan tekhnik non farmakologi (seperti
relaksasi, terapi musik, 6. Untuk meningkatkan
9. Berikn individu penurun nyeri yang optimal kesehatan,
dengan peresapan analgesik. kesejahteraan, dan
10. Pastikan pemberian analgetik dan atau peningkatan tingka
strategi nonfarmakologi sebelum dilakukan energi, yang penting
prosedur yang ,enimbulkan nyeri. untuk pengurangan
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri.
nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri
7. Untuk menentukan
dilakukan.
tindakan yang tepa
12. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrol
dalam mengatasi nyeri.
nyeri berdasarkan respon klien.
13. Dukung istrahat tidur yang adekuat untuk 8. Tindakan tersebut untuk
membantu penurunan nyeri. mengurangi ketegangan
14. Dorong klien untuk mendiskusikan spasme otot
pengalaman nyerinya, sesuai kebutuhan. mendistribusikan
15. Libatkan keluarga dalam modalitas penurun kembali tekanan pada
nyeri jika memungkinkan bagian-bagian tubuh
16. Monitor kepuasaan klien terhadap manajemen dan membantu klien
nyeri dalm interval yang spesifik. memfoukuskan pada
 subyek pengurangan
nyeri.

9. Untuk membantu dalam

mengatasi penurunan
nyeri

10. Untuk mennetukan

keefektifan obat

11. Untuk mengetahui hasi

yang diharapkan dar
tindakan pengontro
nyeri.

12. Untuk membantu

memperoleh tindakan
pengonrol nyeri yang
baru.

13. Untuk meningkatkan

kesehatan,
kesejahteraan, dan
peningkatan tingka
energi, yang penting
untuk pengurangan
nyeri.

14. Untuk mengetahu

tingkat skala nyer
 sesudah diberikan
tindakan.

15. Untuk membanatu

memberikan penguatan
dan upaya mengontro
nyeri/

16. Untuk mengetahu

sejauh mana penurunan
nyeri setelah dilakukan
tindakan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi
Evaluasi Tanda Tangan
No Jam Tindakan
Diagnosa
1 07.30 1) melakukan pegkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan bahwa pada saat duduk klien mengeluh Inriani djafar
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,nyeri pada area perut dan perut terasa kencang dan sakit, nyeri
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor seperti tertekank. Setelah kelahiran klien mengeluh nyeri dibagian
pencetus. genetalia.
2) mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenaiO : Saat dilakukan pengkajian nyeri didapatkan skala 6 dari skala
ketidaknyamanan terutama bagi mereka yang tidak 1-10, klien nampak tidur miring ke kiri sambil memegang area
dapat berkomunikasi dengan baik. perut, Wajah tegang dan meringis, Hasil TTV: TD 90/60 mmHg,
3) menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk N 80 x/menit, RR 20 x/menit, S: 36,5 0C.
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan P : pada saat duduk klien mengeluh nyeri
penerimaan klien terhadap nyeri. Q : nyeri seperti tertekan
4) Menggali bersama klien faktor-faktor yang dapat R : abdomen, dan genetalia
menurunkan nyeri atau memperberat nyeri. S : skala 6

5) memberikan informasi mengenai nyeri, seperti T : nyeri saat duduk atau berdiri
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan
A : masalah belum teratasi
antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur.
P : intervensi di lanjutkan
6) Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat
I : 1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mempengaruhi respon klien terhadap
2. menggunakan komunikasi terappeutik
ketidaknyamanan(misalnya suhu, ruangan, 3. mengevaluasi keefektivan dalam tindakan pengontrolan nyeri.
pencahayaan, suara kebisingan). 4. modifikasi tindakan pengontrolan nyeri.
7) mengajarkan tekhnik non farmakologi (seperti relaksasi 5. mendukung istirahat tidur pasien
dan terapi musik. 6. selalu libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri pada pasie
8) mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol 7. monitor pasien dalam kepuasan terhadap manajemen penurunan
nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan. nyeri.
9) memodifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkanE : setelah dilakukan perawatan nyeri pasien berkurang dari 6 menjadi 4
respon klien. dalam skala nyeri 1-10. Pasien dapat mengontrol sakitnya dan dapat

10) menduukung istrahat tidur yang adekuat untukmelakukan relaksasi napas dalam dengan baik.
membantu penurunan nyeri.
11) mendorong klien untuk mendiskusikan pengalaman
nyerinya sebelumya.
12) melibakan keluarga dalam modalitas penurun nyeri jika
memungkinkan.
13) Monitor kepuasaan klien terhadap manajemen nyeri
dalm interval yang spesifik.