RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2019

I. Latar Belakang
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai
mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi,
laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan,
penilaian kinerja semester dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien,
maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan Audit

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
kinerja.

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKM :
 Unit Promkes
 Unit Kesehatan Lingkungan
 Unit Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
 Gizi
 UKS
 Lansia
 Kesehatan Jiwa

Pelayanan UKP :
 Poli Umum
 Poli gigi
 MTBS
 SDIDTK
 Pendaftaran
 Lansia
 Unit Gawat Darurat
 Laboratorium
 Farmasi

Administrasi Manajemen :
 Bagian Kepegawaian dan Keuangan

IV. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadwal dan Alokasi Waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit : Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang
ada
VII. Kriteria audit :
- Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM
dsb)

VIII. Instrumen Audit

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan Observasi (terlampir)
c. Check List (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran I
Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2019

UNIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
KERJA
YANG
DIAUDI
T
UKM PROMKES KESLING P2P KIA

UKP Laboratoriu Farmasi RGD

m

ADME Laporan Rencana Laporan

N tahunan kerja Kegiatan
puskesmas bulanan
LSD 2 dan
tahunan
TIM TIM 1 TIM 1 TIM 2 (Teti TIM 1 TIM 3 TIM 1 TIM 1 TIM 1 TIM 2 (Teti TIM 1 TIM 1 TIM 1
AUDIT (Yoyo (Yoyo Rachmawa (Yoyo (Linda (Yoyo (Yoyo (Yoyo Rachmawa (Yoyo (Yoyo (Yoyo
Waluyo, Waluyo, ti, Waluyo, Nurdaniah, Waluyo, Waluyo, Waluyo, ti, Waluyo, Waluyo, Waluyo,
Amd.Kep, Amd.Kep, Amd.Keb, Amd.Kep, Amd.Keb, Amd.Kep, Amd.Kep, Amd.Kep, Amd.Keb, Amd.Kep, Amd.Kep, Amd.Kep,
Cucum, Cucum, Retna Cucum, Rita Cucum, Cucum, Cucum, Retna Cucum, Cucum, Cucum,
Amd.Keb, Amd.Keb, Dayaningsi Amd.Keb, Apridayanti Amd.Keb, Amd.Keb, Amd.Keb, Dayaningsi Amd.Keb, Amd.Keb, Amd.Keb,
Susilawati, Susilawati, h, Amd.KL, Susilawati, , Amd.Keb, Susilawati, Susilawati, Susilawati, h, Amd.KL, Susilawati, Susilawati, Susilawati,
Amd.Kep) Amd.Kep) Budi Amd.Kep) Dewi Amd.Kep) Amd.Kep) Amd.Kep) Budi Amd.Kep) Amd.Kep) Amd.Kep)
Sofyan, Resmiati, Sofyan,
TIM 2 (Teti TIM 3 Amd.Kep) TIM 2 (Teti Amd. Kep) TIM 2 (Teti TIM 2 (Teti Amd.Kep) TIM 2 (Teti TIM 3 TIM 2 (Teti
Rachmawa (Linda Rachmawat Rachmawa Rachmawa Rachmawat (Linda Rachmawa
ti, Nurdaniah, TIM 3 i, Amd.Keb, ti, ti, TIM 3 i, Amd.Keb, Nurdaniah, ti,
Amd.Keb, Amd.Keb, (Linda Retna Amd.Keb, Amd.Keb, (Linda Retna Amd.Keb, Amd.Keb,
Retna Rita Nurdaniah, Dayaningsi Retna Retna Nurdaniah, Dayaningsi Rita Retna
Dayaningsi Apridayanti Amd.Keb, h, Amd.KL, Dayaningsi Dayaningsi Amd.Keb, h, Amd.KL, Apridayant Dayaningsi
h, Amd.KL, , Amd.Keb, Rita Budi h, Amd.KL, h, Amd.KL, Rita Budi i, h, Amd.KL,
Budi Dewi Apridayanti Sofyan, Budi Budi Apridayanti Sofyan, Amd.Keb, Budi
Sofyan, Resmiati, , Amd.Keb, Amd.Kep) Sofyan, Sofyan, , Amd.Keb, Amd.Kep) Dewi Sofyan,
Amd.Kep) Amd. Kep) Dewi Amd.Kep) Amd.Kep) Dewi Resmiati, Amd.Kep)
Resmiati, Resmiati, Amd. Kep)
Amd. Kep) TIM 3 Amd. Kep)
(Linda
Nurdaniah,
Amd.Keb,
Rita
Apridayanti
, Amd.Keb,
Dewi
Resmiati,
Amd. Kep)
Lampiran II
Rincian Kegiatan Audit (Audit Plan)

Unit Tujuan Sasaran Audit Auditor Standar Metoda Instrumen Audit Tgl & Tgl & Ket.
(Kegiatan/Proses yang /Kriteria yang waktu Waktu
diaudit) menjadi audit I audit II
acuan

Linda Nurdaniah,
Amd.Keb, Rita
Apridayanti,
Amd.Keb, Dewi
Resmiati, Amd. Kep

Mengetahui, ........................., ................... 20.....

Ketua Tim Audit
Anggota Tim Audit
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIJAGANG
Kp. Cipurut Rt 003/003 Desa Cijagang Kec. Cikalongkulon Kab. Cianjur

PENETAPAN SKALA PRIORITAS AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS CIJAGANG
TAHUN 2019

No. Pokja Unit Obyek U S G Skor Peringkat Ket.

1. Admen Operasional Laporan Tahunan 2 2 3 7 4
Puskesmas Puskesmas LSD 1

Laporan Tahunan
2 2 3 7 3
Puskesmas LSD 2

Laporan Kegiatan 5 4 4 13 1

Manajemen Rencana kerja 3 3 2 8 2

Ketenagakerjaa bulanan dan tahunan
n bagi setiap petugas
sesuai dengan
tugas, wewenang
dan tanggung jawab
Ketersediaan daftar
 pejabat fungsional 2 2 2 6 5
2. UKM Promkes Cakupan 3 3 3 9 11
Komunikasi
Interpersonal dan
Konseling

Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan 5 5 5 15 1
Masyarakat melalui
Persentase Desa
Siaga Aktif

Cakupan 4 4 4 12 7
Pemberdayaan
Individu/Keluarga
melalui Kunjungan
Rumah

Kesling Cakupan
Pengawasan Sarana 4 3 4 11 10
Air Besih

Cakupan
Pengawasan 5 5 5 15 2
Tempat Pengolahan
Makanan

Cakupan 3 3 3 9 12
Pengawasan Industri

Cakupan kunjungan
KIA ibu hamil K4 5 5 4 14 4
 Cakupan pelayanan
anak balita 4 4 4 12 8

Cakupan Penderita
P2P Pneumonia Balita 5 5 5 15 3

Cakupan Penemuan
Pasien Baru TB BTA 5 5 4 14 5
Positif

Cakupan
AUSREM penanganan siswa
TK yang 4 4 4 12 9
membutuhkan
Perawatan
Kesehatan Gigi

Cakupan
penanganan siswa
SD yang 5 5 4 14 6
membutuhkan
Perawatan
Kesehatan Gigi

3. UKP Poli gigi Kunjungan Rawat 3 2 3 8 6

Jalan

Cakupan Jumlah
Laboratorium seluruh Pemeriksaan 4 4 4 12 1
Laboratorium

Poli Umum SOP Cuci Tangan 1 1 2 4 8

 MTBS SOP Cuci tangan 1 1 2 4 10

SDIDTK SOP SDIDTK 2 2 3 7 7

Lansia SOP Cuci tangan 1 1 2 4 9

Unit Gawat SOP Alat Pelindung 4 3 3 10 3

Darurat Diri

Farmasi Kegiatan Pelayanan 4 4 4 12 2

Farmasi Klinik

Pemeriksaan Obat
3 4 3 10 4
Yang Diragukan
Kualitasnya

Fasilitas
3 3 3 9 5
Penyimpanan
Berdasarkan area uraian kegiatan diatas kegiatan audit internal yang akan dilaksanakan
pada tahun 2019 antara lain sebagai berikut :

1. Admen
a. Laporan Kegiatan
b. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik
2. UKM
a. Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan
b. Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat melalui Persentase Desa Siaga
Aktif
c. Cakupan kunjungan ibu hamil K4
d. Cakupan Penderita Pneumonia Balita
e. Cakupan penanganan siswa SD yang membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
3. UKP
a. Kunjungan Rawat Jalan
b. Kepuasan pelanggan Poli Umum
c. Cakupan Jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
d. SOP Alat Pelindung Diri
Lampiran V. DAFTAR TILIK
Nama Unit Yang Diaudit : ADMEN
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telususr Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Dokumen
1 Laporan Apakah program-program UKM Puskesmas
Kegiatan Cijagang sudah sesuai dengan ketentuan?

Apakah program-program tersebut

dilaksanakan?

Apakah Program tersebut dilaksanakan

tepat waktu?

Adakah tindak lanjut dari program yang

mengalami masalah?

2 Rencana kerja Adakah rencana kerja bulanan bagi seluruh

bulanan dan petugas Puskesmas?
tahunan bagi
 setiap petugas
sesuai dengan
tugas,
wewenang dan
tanggung
jawab

Adakah rencana kerja tahunan bagi seluruh

petugas puskesmas?

Nama Unit Yang Diaudit : Farmasi

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

N Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o
1 Farmasi Adakah apoteker di ruang farmasi?

Adakah sosialisasi terhadap SDM yang

bertugas di unit Farmasi?

Adakah tindak lanjut dari masalah tersebut?

Nama Unit Yang Diaudit : Laboratorium

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
 No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1 Laboratorium Adakah tenaga Analis di pelayanan Tidak ada Petugas Pengajuan tenaga
Laboratorium? analis
Adakah sosialisasi terhadap SDM yang bertugas ada Tidak ada sertifikat - Pengajuan petugas
di Laboratorium? pelatihan tenaga labolatorium untuk
oleh analis Melakukan pelatihan
- Pengajuan tenaga
analis
Adakah tindak lanjut dari masalah tersebut? Sudah dilakukan pengajuan Terdapat dokumen -
tenaga analis sejak pengajuan
bulan.......tahun.....

Nama Unit Yang Diaudit : Ruang Gawat Darurat

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
 No Kegiatan APD (Alat Pelindung Diri) Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Melakukan cuci tangan sesuai SOP

2 Petugas memakai celemek secara baik dan benar
3 Petugas memakai penutup kepala
4 Petugas memakai masker
5 Petugas memakai kaca mata
6 Petugas memakai sepatu dalam kondisi tertutup
7 Petugas memakai sarung tangan
8 Petugas melepas APD satu persatu dengan yang terakhir sarung tangan
9 Petugas membuang APD ke tempat sampah dengan didekontaminasi terlebih dahulu
10 Petugas melakukan 6 langkah cuci tangan lagi
Total
Tingkat Kepatuhan

Nama Unit Yang Diaudit : KIA

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kegiatan Cuci Tangan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Petugas membasahi tangan dengan air mengalir

2 Petugas menaruh sabun di bagian telapak tangan yang telah dibasahi
3 Petugas membuat busa secukupnya
 4 Petugas menggosok kedua telapak tangan hingga merata
5 Petugas menggosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan kanan dan kiri
6 Petugas menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
7 Petugas mengunci jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
8 Petugas menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya
9 Petugas membilas kedua tangan dengan air mengalir
10 Petugas mengeringkan dengan kertas tissue sekali pakai
11 Petugas menggunakan kertas tissue untuk menutup keran
12 membuang sampah pada tempatnya
Total
Tingkat Kepatuhan

Nama Unit Yang Diaudit : Gigi

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1 Polo Gigi Adakah Dokter Gigi di poli gigi?

 Adakah pendelegasian wewenang terhadap
petugas yang bekerja di Poli Gigi?

Adakah tindak lanjut dari masalah tersebut?

Nama Unit Yang Diaudit : MTBS

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kegiatan Cuci Tangan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Petugas membasahi tangan dengan air mengalir

2 Petugas menaruh sabun di bagian telapak tangan yang telah dibasahi
3 Petugas membuat busa secukupnya
 4 Petugas menggosok kedua telapak tangan hingga merata
5 Petugas menggosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan kanan dan kiri
6 Petugas menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
7 Petugas mengunci jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
8 Petugas menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya
9 Petugas membilas kedua tangan dengan air mengalir
10 Petugas mengeringkan dengan kertas tissue sekali pakai
11 Petugas menggunakan kertas tissue untuk menutup keran
12 membuang sampah pada tempatnya
Total
Tingkat Kepatuhan

Nama Unit Yang Diaudit : SDIDTK

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kegiatan SDIDTK Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Petugas memanggil balita dan orang tua masuk ke ruang SDIDTK

2 Petugas memperkenalkan diri dan menyapa pasien orang tua atau keluarga
3 Petugas menjelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan dan mengatur
posisi pasien senyaman mungkin
4 Petugas menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan/panjang badan anak
5 Petugas mengukur lingkar kepala anak
6 Petugas melakukan wawancara orang tua dengan menggunakan formulir kuesioner
pra skrining perkembangan (KPSP)
7 Petugas mencatat hasilnya di formulir kuesioner
 8 Petugas menyampaikan informasi hasil pemeriksaan SDIDTK
9 Petugas mencatat seluruh kegiatan di rekam medis
Total
Tingkat Kepatuhan

Nama Unit Yang Diaudit : BP UMUM

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kegiatan Cuci Tangan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Petugas membasahi tangan dengan air mengalir

2 Petugas menaruh sabun di bagian telapak tangan yang telah dibasahi
3 Petugas membuat busa secukupnya
4 Petugas menggosok kedua telapak tangan hingga merata
5 Petugas menggosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan kanan dan kiri
6 Petugas menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
7 Petugas mengunci jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
8 Petugas menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya
9 Petugas membilas kedua tangan dengan air mengalir
10 Petugas mengeringkan dengan kertas tissue sekali pakai
11 Petugas menggunakan kertas tissue untuk menutup keran
12 membuang sampah pada tempatnya
Total
 Tingkat Kepatuhan

Nama Unit Yang Diaudit : PENDAFTARAN

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Kefiatan Identifikasi Pasien Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Petugas melakukan senyum, salam, sapa

2 Petugas menanyakan identitas pasien yang akan berobat berupa identitas nama
lengkap dan tanggal lahir
3 Petugas menanyakan identitas lain seperti alamat, no. Kartu BPJS, agama,
pendidikan terakhir, pekerjaan, status pernikahan
4 Petugas meminta kartu identitas berupa KTP, dan kartu jaminan kesehatan
5 Petugas melihat identitas pasien melalui KTP, Kartu Keluarga, Kartu Berobat, dan
Kartu Jaminan Kesehatan yang dimiliki pasien
6 Petugas mencocokkan data dikartu identitas dengan keadaan fisik
7 Petugas menanyakan unit pelayanan yang dituju pasien
8 Petugas mencatat identitas pasien di Rekam Medik
Total
Tingkat Kepatuhan