LAPORAN KSUS ASUHAN

KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN

DIAGNOSA SIROSIS HEPATIS DI
RUANG B1 RUMKITAL DR. RAMELAN
SURABAYA

Oleh :
RINGGA SENA PUTRA
NIM 2030095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 1 Des 2020 Jam : 08.00

Tgl MRS : 30 Nov 2020 No Rekam Medik : 62.28.XX
Ruang : Bedah I Diagnosa Medis : Sirosis hepatis

Nama : Tn. N Pekerjaan : pegawai

Umur : 33 thn Suku Bangsa : Jawa
Agama : islam Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA Statusperkawinan : kawin
Alamat : JL Mangga no. 3 Penanggungbiaya : Ny. D
Surabaya

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Kaki bengkak
utama
Riwayat Pasien tidak mau makan, minum dan badannya lemas sejak tanggal 26 November
penyakit 2020. Pada tanggal 26 November 2020 kaki pasien bengkak dan di hari berikutnya
sekarang kaki pasien semakin bengkak lalu istri pasien membawanya ke IGD Rumkital Dr.
Ramelan pada tanggal 30 November 2020 jam 07.30 WIB dengan keluhan
badannya lemas karena tidak mau makan dan minum sejak 2 hari yang lalu dan
kakinya bengkak. Di IGD dipasang infus NS 14 tpm dan di cek GDA hasilnya 95
mg/dL, saat di observasi TTV TD: 110/70 mmHg, N: 96 x/menit, RR: 21 x/menit
kemudian pasien MRS di ruang B1 pada jam 10.00 WIB. dengan kondisi sadar,
GCS E: 4, V:5, M: 6, total: 15, TD: 129/90 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 26 x/menit,
SpO2: 98%.
Riwayat Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun sebelumnya, namun
penyakit dulunya pasien sering minum minuman beralkohol.
dahulu
Riwayat DM
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat.

Keadaan umum : Lemas Kesadaran : baik

Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg N: 96 x/menit S: 37oc RR: 20

Nyeri: P: nyeri karena asites

Q: nyeri tekan

R: perut kanan atas

S: skala nyeri 4

T: hilang timbul
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : tidak ada keluhan

bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas,

irama nafas pasien reguler, pasien tidak batuk, jalan nafas bebas tidak ada sumbatan, tidak ada

suara vesikuler

nafas tambahan, RR= 26 x/menit, SpO2: 98% dengan bantuan O2 nasal 4 liter/menit.

B2 / Blood / Sirkulasi
Saat dilakukan pemeriksaan irama jantung reguler, tidak ada nyeri dada, bunyi jantung S1 S2
tunggal, tidak ada perdarahan, CRT > 2 detik, terdapat oedema di kaki, terdapat pembesaran
jantung dengan CTR 66 %, TD:129/90mmHg, N: 88x/mnt.

B3/ Brain / Persarafan

Saat dilakukan pemeriksaan keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis, GCS E:4, V:5,
M:6, total:15, tidak ada benjolan, sklera mata ikterik, reflek cahaya +/+ kanan kiri, tidak terdapat
tanda-tanda penurunan tekanan intrakranial. Pasien tampak gelisah, pasien sulit tidur.
 B4/ Bladder/ Perkemihan
Saat dilakukan pemeriksaan, pasien terpasang kateter, tidak ada distensi dan nyeri tekan pada
kandung kemih, warna urin kuning pekat seperti teh. Input: minum600cc/24 jam + infus 500cc/24
jam, Air Metabolisme : 5x70 kg/24jam= 350cc/24 jam, output urin 300cc/24jam, IWL 15x70
kg/24jam=1050cc (Catto N., 2012). Balance cairan: (600+500+350) – (300+1050) = +100cc

B5/ Bowel/ Pencernaan

Saat dilakukan pemeriksaan, mulut terlihat bersih, membrane mukosa kering, pasien tidak terpasang
NGT, nafsu makan pasien kurang baik, pasien mengeluh mual tiap kali makan, terdapat nyeri tekan
pada perut kanan atas, P: nyeri karena asites, Q: nyeri tekan, R: perut kanan atas, S: skala nyeri 4
(1-10), T: hilang timbul, perut cembung terdapat asites, terakhir BAB 4 hari yang lalu, konsistensi
keras. Pada pemeriksaan USG hasil data: hepar besar normal, sudut tajam, intensitas echo level
parenkhym, normal homogen, diameter sistim vasculer normal, tampak pelebaran V hepatica
ukuran 1,48 cm. Gall bladder besar normal, dinding tak menebal, CBD normal. Lien, pancreas besar
normal. Ginjal kanan-kiri: besar normal, echo cortex, normal batas echo cortex dan medulla normal.
Buli ukuran normal, dinding tidak menebal. Prostat ukuran normal, volume 17,73 ml, parenkim
homogen. Tampak intensitas cairan bebas minimal di cavum abdomen.
Kesan: cardiac liver dan ascites
TB: 170 cm
BB sebelum masuk rs : 67kg IMT:23,2 , BB setelah masuk rs :56kg, IMT:19,4
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Saat dilakukan pemeriksaan kulit berwarna sawo matang, turgor kulit elastis, ROM bebas tidak

terbatas,

kekuatan otot pasien

5555 5555
5555 5555

Sistem Integumen

Terdapat oedema pada kaki, tidak ada decubitus, kulit kepala tidak ada benjolan, akral dingin.

Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan sulit tidur karena merasa tidak nyaman, pasien tampak gelisah

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : tidak ada masalah sistem penglihatan
Keadaan tiroid : tidak ada pemberasan tiroid
Sistem pendengaran : tidak ada masalah sistem pendengaran, pendengaran baik
Terkait diabetes melitus : pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus
Sistem penciuman : tidak ada masalah sistem penciuman
Terkait pertumbuhan : tidak ada masalah pertumbuhan
Endokrin

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan

Payudara : bentuk simetris

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan

Personal Hygiene
Mandi : pasien mandi 2x sehari
Keramas: pasien keramas 4x seminggu
Ganti pakaian: pasien ganti pakaian 1x sehari
Sikat gigi: pasien menyikat giginya 1x sehari
Memotong kuku: pasien meotong kuku 1x sehari

Psikososiocultural
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Ideal diri : pasien merasa ideal dirinya realistis
Pemeriksaan Penunjang
Gambaran diri: gambaran diri positif, pasien menerima keadaannya saat ini
1. Laboratorium
Peran diri: pasien merasa puas akan perannya selama ini
Tn. N dengan diagnosa sirosis hepatis
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
19-06-2020 Gluc 90 mg/dL 76-110
BUN 28,0 mg/dL 10-24
Creatinine 1,0 mg/dL 0,6-1,5
SGOT 246,0 u/L 0-50
SGPT 213,0 u/L 0-50
Total protein 5,6 g/dL 6,00-8,00
Total bilirubin 1,4 mg/dL 0,0-0,3
Albumin 2,61 g/dL 3,40-4,80
Globulin 2,99 g/dL 2,2-3,5
Natrium 129,7 mmol/L 135,0-147,0
Kalium 3,34 mmol/L 3,00-5,00
Chlorida 89,4 mmol/L 95,0-105,0
19-06-2020 WBC 3,45 10ˆ3/uL 4,00-1-,00
RBC 5,77 10ˆ6/uL 3,50-5,50
HGB 11,1 g/dL 11,0-16,0
HCT 49 % 37,0-54,0
MCV 85,5 fL 80,0-100,0
PLT 77 10ˆ3/uL 100-300
20-06-2020 Trigliserida 125,0 mg/dL 70-140
ADL 61 mg/dL < 130
Asam urat 7,0 mg/dL 2-7
20-06-2020 pH 7,472 7,38-7,42
PCO2 21,1 mmHg 38-42
PO2 71,8 mmHg 75-100
O2 sat 96,2 % 94-100
HCO3 19,7 mEq/L 22-28
 Terapi Medis ( sudah jelas)
pada Tn. N dengan sirosis hepatis
Tanggal Medikasi Dosis Pemberian Indikasi
22-6-2020 Curcuma 20 mg Oral suplemen makanan dari
(3x1) temulawak yang berguna
untuk meningkatkan nafsu
makan serta memperbaiki
fungsi hati
Spironolactone 100 mg Oral Diuretic
(1-0-0)
Kanamycin 250 mg Intravena Antibiotik
(3x1)
Clopidogrel 75 mg Oral Anti agregasi trombosit
(0-1-0)
Lactulax 15 ml Oral Obat pencahar (laksatif)
(3x1)
Comafusin hepar 500cc/2 Infus Nutrisi parenteral bagi
4 jam pasien dengan gangguan
fungsi hati

Furosemide 20 mg Intravena Diuretic

(0-1-0)
Tramadol 50 mg Oral Analgetik
(3x1)

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

RINGGA SENA PUTRA

............................................
NIM 2030009

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

..................................................NI ................................................................NI
P P:
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS : Pasien mengatakan nyeri tekan pada AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS NYERI AKUT
perut kanan atas, sulit tidur
P: nyeri karena asites
Q: nyeri tekan
R: perut kanan atas
S: skala nyeri 4 (1-10)
T: hilang timbul,
DO: perut cembung terdapat asites
TD: 110/70 mmHg
N: 96 x/menit
S: 37oc
RR: 20

DS : pasien mengeluh mual tiap kali makan KETIDAK MAMPUAN MENCERNA DEFICIT NUTRISI
DO : Pasien terlihat tidak nafsu makan MAKANAN
BB sebelum masuk rs : 67kg IMT:23,2 , BB
setelah masuk rs :56kg, IMT:19,4

DS : Pasien mengatakan kaki bengkak RISIKO

DO : warna urin kuning pekat seperti teh. KETIDAKSEIMBANGAN
CAIRAN
Tampak intensitas cairan bebas minimal di
cavum abdomen
Kalium : 3,34 mmol/L
Chlorida : 89,4 mmol/L
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis 01/12/2020
08.00

2 Deficit nutrisi b/d ketidak mampuan 01/12/2020

mencerna makanan. 08.00

Risiko ketidak seimbangan elektrolit 01/12/2020

3.
08.00
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan 1. Keluhan nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera fisiologis perawatan selama menurun (5) durasi, frekuensi, kualitas,
3x24 jam diharapkan 2. Gelisah intensitas
pasien dapat menurun (5) 2. Berikan teknik non farmakologis
memenuhi kriteria 3. Kesulitan mengontrol nyeri
hasil tidur (5) 3. Ajarkan teknik non farmakologis
mengontrol nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgesik
jika perlu

2.
Deficit nutrisi b/d Setelah dilakukan 1. Porsi makanan 1. Identifikasi makanan yang
ketidakmampuan perawatan selama yang disukai
mencerna makanan. 3x24 jam diharapkan dihabiskan 2. Lakukan oral hygiene jika perlu
pasien dapat meningkat (5) 3. Anjurkan posisi duduk jika
memenuhi kriteria 2. Nafsu makan mampu
hasil membaik (5) 4. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan

Risiko ketidak Setelah dilakukan

3.
seimbangan elektrolit perawatan selama
3x24 jam diharapkan 1. Asupan cairan 1. Monitor status hidrasi (nadi,
pasien dapat meningkat (5) akral, kelembaban mukosa)
memenuhi kriteria 2. Edema 2. Berikan cairan intravena
hasil menurun (5) 3. Kolaborasi pemberian
Furosemide
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
01/12/2020 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, rsp 01/12/2020 S: pasien sudah bisa tidur
08.00
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 12.00 S: Pasien mengatakan nyeri tekan pada perut
kanan atas
nyeri Sudah mendingan
2. memberikan teknik non farmakologis P: nyeri karena asites
aroma terapi untuk mengontrol nyeri Q: nyeri tekan
3. mengajarkan teknik non farmakologis R: perut kanan atas
S: skala nyeri 4 (1-10)
tarik nafas dalam T: hilang timbul
4. Kolaborasi pemberian analgesik O : pasien tampak lebih tenang
tramadol A: masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan

01/12/2020
11.00
S : pasien mengatakan masih sedikit mual, mulai
bisa makan sedikit sedikit
O : Pasien tampak sedikit lahap
rsp 01/12/2020 A: Masalah teratasi sebagian .
12.00 P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi makanan yang disukai
01/12/2020
12.00 2. melakukan oral hygiene
3. membantu posisi duduk saat makan
4. Kolaborasi pemberian curcuma S : Pasien mengatakan kaki bengkak
O : warna urin masih kuning pekat seperti teh. ,
mukosa lembab, akral hangat
01/12/2020 Tampak intensitas cairan bebas minimal di
rsp 12.00 cavum abdomen
Albumin : 2,61 g/dL
1. memonitor status hidrasi (nadi, akral, Kalium : 3,00 mmol/L
kelembaban mukosa) Chloride :,89,4 mmol/L
2. memberikan cairan intravena A: masalah tetatasi sebagian
3. Kolaborasi pemberian Comafusin hepar
P : Intervensi dilanjutkan
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
02/12/2020 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, rsp 02/12/2020 S: pasien sudah bisa tidur
08.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 12.00 S: Pasien mengatakan nyeri tekan pada perut
nyeri kanan atas
2. memberikan teknik non farmakologis Sudah mendingan
aroma terapi untuk mengontrol nyeri P: nyeri karena asites
3. Kolaborasi pemberian analgesik Q: nyeri tekan
tramadol R: perut kanan atas
S: skala nyeri 4 (1-10)
T: hilang timbul
O : pasien tampak lebih tenang
A: masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan

02/12/2020 rsp 02/12/2020 S : pasien mengatakan masih sedikit mual, mulai

11.00 12.00 bisa makan sedikit sedikit
1. Mengidentifikasi makanan yang disukai O : Pasien tampak sedikit lahap
2. melakukan oral hygiene A: Masalah teratasi sebagian
3. membantu posisi duduk saat makan P : Intervensi dilanjutkan
4. Kolaborasi pemberian curcuma

rsp S : Pasien mengatakan kaki bengkak

02/12/2020 O : warna urin masih kuning pekat seperti teh. ,
02/12/2020 12.00 mukosa lembab, akral hangat
12.00 Tampak intensitas cairan bebas minimal di
1. memonitor status hidrasi (nadi, akral, cavum abdomen
kelembaban mukosa) Albumin : 2,61 g/dL
2. memberikan cairan intravena Kalium : 3,34 mmol/L
3. Kolaborasi pemberian Comafusin hepar Chloride : 89,44 mmol/L
A: masalah tetatasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

03/12/2020 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S: pasien sudah bisa tidur
08.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S: Pasien mengatakan nyeri tekan pada perut kanan atas
2. memberikan teknik non farmakologis Sudah mendingan
aroma terapi untuk mengontrol nyeri P: nyeri karena asites
3. Kolaborasi pemberian analgesik tramadol Q: nyeri tekan
R: perut kanan atas
S: skala nyeri 4 (1-10)
T: hilang timbul
O : pasien tampak lebih tenang
A: masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan

1. melakukan oral hygiene

2. membantu posisi duduk saat makan
11.00 3. Kolaborasi pemberian curcuma
S : pasien mengatakan masih sedikit mual, mulai bisa makan sedikit
sedikit
O : Pasien tampak sedikit lahap
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

1. memonitor status hidrasi (nadi, akral,

kelembaban mukosa)
2. memberikan cairan intravena
3. Kolaborasi pemberian Comafusin hepar

12.00 S : Pasien mengatakan kaki bengkak

O : warna urin masih kuning pekat seperti teh. , mukosa lembab, akral
hangat
Tampak intensitas cairan bebas minimal di cavum abdomen
Albumin : 3,61 g/dL
Kalium : 3,00 mmol/L
Chloride :96,0 mmol/L
A: masalah tetatasi
P : Intervensi dihentikan