MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)”

Dosen Pengajar : Ni Putu Sumartini, M.kep.

Disusun Oleh :

Ade Irfani (P07120120046)

Affandi Hidayat (P07120120049)

Amalia Rachmawaty (P07120120050)

Bq. Novi Farizka (P07120120054)

Nurhidayatul Hasani (P07120120078)

Riska Oktavia (P07120120085)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

TAHUN 2020/2021

i
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan
karunianya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul
“Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)” dari ibu Ni Putu Sumartini,M.kep. selaku
dosen Dokumentasi Keperawatan.

Kami menyadari banyak kekurangan dalam makalah kami, untuk itu kami memerlukan kritik
dan saran yang membangun untuk bahan acuan dalam menyusun makalah kedepannya.

Besar harapan kami agar makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembacanya dan menambah
pengetahuan bagi para pembaca.

Mataram 28 Februari 2021

Penyusun

ii
 Daftar Isi
Halaman Judul......................................................................................................................i

Kesimpulan...........................................................................................................................ii

Daftar Isi..............................................................................................................................iii

BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang.........................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................2
1.3 Tujuan.......................................................................................................................2

BAB II Pembahasan

2.1 Pengertian Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record).......................3

2.2 Komponen Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record).......................4
2.3 Format Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record).............................4
2.4 Kenutungan & Kerugian Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)...........5
2.5 Contoh Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record).............................6
2.6 Manfaat Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)...........................7

BAB III Penutup

3.1 Kesimpulan...............................................................................................................8
3.2 Saran..........................................................................................................................8

Daftar Pustaka

iii
 Bab I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Dalam praktik keperawatan, seorang perawat harus melakukan dokumentasi
ke perawatan. Hal ini dilakukan bertujuan untuk sarana komunikasi, sebagai
tanggung jawab, sebagai sarana pendidikan, sebagai sumber data penelitian, sebagai
jaminan kualitas pelayanan kesehatan, sebagai sumber dataasuhan keperawatan
berkelanjutan.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitanya akan tetapi juga
dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien” (Ali, 2010) .Dalam keperawatan banyak hal penting yang
harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh perawat.

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-

data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang
dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini
dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara
mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:Model

dokumentasi SOR (source-oriented-record), Model dokumentasi POR (problem-oriented-
record), Model dokumentasi POR (progress-oriented-record), Model dokumentasi CBE
(charting by exeption), Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation),
Model dokumentasi POS (process-oriented-system), Sistem dokumentasi Core.

Dalam pendokumentasi, terdapat beberapa model pendokumentasian yang

digunakan, yaitu salah satunya SOR (Source Oriented Record)

SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

1
1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang disebut dengan model dokumentasi SOR (Source Oriented Record) ?
2. Apa saja komponen dari model dokumentasi SOR ( Source Oriented Record) ?
3. Bagaimana format model dokumentasi SOR ( Source Oriented Record) ?
4. Apa saja yang termasuk keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR ?
5. Bagaimana contoh model dokumentasi SOR ?
6. Apa saja manfaat model dokumentasi SOR (Source Oriented Record) ?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian dari model dokumentasi SOR

2. Untuk mengetahui beberapa komponen model dokumentasi SOR
3. Untuk mengetahui bagaimana format dari model dokumentasi SOR
4. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR
5. Dapat membuat contoh dokumentasi dengan menggunakan model SOR
6. Untuk mengetahui berbagai manfaat model dokumentasi SOR

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing.
Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap,yang didalamnya terdapat
catatan pesan dokter yang ditulis oleh dokter dan riwayat perawat yang ditulis oleh
perawat.Namun demikian,secara umum catatan ini berupa pesan dokter.Catatan-catatan
dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumentasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan format grafik,format pemberian
obat,format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,riwayat perawatan dan
perkemangan klien,dan pemeriksaan laboratorium dan pemriksaan diagnostic,formulir
masuk rumah sakit,dan formulir untuk tindakan operasiyang ditandatangani oleh pasien
dan keluarga.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

3
2.2 Komponen Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen ,yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar instruksi dokter
3. Lembar riwayat medis atau penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
2.3 Format Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
Keterangan :
Sumber : P :Perawat
D :Dokter
F : Fisioterapi
G : Ahli gizi

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/Bulan/Tahun. Intervensi Meliputi Pengkajian,
identifikasi masalah,
perlunya rencana tindakan,
P rencana segera, intervensi,
penyelesaian masalah,
evaluasi aktivitas tindakan,
dan hasil tanda tangan
perawat.
Meliputi observasi keadaan
pasien, evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah baru,
D dan penyelesaian lainya,
rencana tindakan dan
pengobatan terbaru dan
tanda tangan dokter

4
 Meliputi hal-hal yang perlu
dilakukan fisioterapi,
F masalah pasien, rencana,
intervensi, dan hasil tanda
tangan fisioterapis
G Meliputi hal-hal yang
berkaitan pola makan
pasien, masalah pasien,
rencana, intervensi, dan
hasil tanda tangan ahli
gizi.

2.4 keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR

1. Keuntungan
a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
2. Kerugian
a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya, tanpa
harus mengulang pada awal.
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
g. Perkembangan klien sulit di monitor.

5
2.5 Contoh Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/Bulan/Tahun. Waktu Ny. M, 26 tahun diagnosa medis
anemia pada masa kehamilan,
dilakukan pemeriksan
laboratorium dengan HB 6,5 gr
%. Keadaan umum pasien pucat,
P lemah.
TTV : TD : 90/60 mmHg, N : 74
per menit, RR : 18x per menit,
T : 36,4 C

Perawat

Nama dan Tanda Tangan

D Dilakukan pemasangan infus 20
tpm, direncanakan untuk tranfusi
darah, direncanakan untuk
pemberian obat oral seperti tablet
Fe, vitamin B12, Vitamin B6,
asam folat, Vitamin C.

Dokter

Nama dan Tanda Tangan

F Kontrol tanda vital tiap 4 jam
telah diberikan obat oral: tablet fe
2 x 1 pada pukul 18:00, asam folat
1 x 1 pada pukul 18.00, vitamin C
1 x1 pada pukul 18.00. pasien
telah minum obat sesuai dengan
waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

Fisioterapis

Nama dan Tanda Tangan

G Diet MB dengan nasi, sayur,
daging dan buah.

Ahli Gizi

Nama dan Tanda Tangan

6
2.6 Manfaat Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
Dalam prakteknya, dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai pencatatan belaka akan
tetapi memiliki manfaat yang sang penting. Baik itu untuk masa sekarang atau mendatang.
Berikut manfaat penting dokuemntasi asuhan keperawatan yang dilihat dari beberapa aspek :
1. Aspek hukum.
Dokumentasi yang dibuat merupakan aspek legal dihadapan hukum dan
merupakan bukti catatan dari seriap tindakan yangdiberikan dan sebagai dasar
untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
2. Kualitas pelayanan, komunikasi.
Melalui audit keperawatan, dokumentasi keperawatan dapat digunakan
sebagai alat untuk mengukur dan membandingkan antara tindakan yang diberikan
dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah
dalam bekerja seorang perawat telah sesuai dengan standar yang ditetapkan atau
tidak.
3. Keuangan
Dokumentasi yang baik dan teliti dapat mengetahui besarnya jasa yang
diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.
4. Pendidikan
Dokumentasi dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa perawat.
5. Penelitian
Sebagai bahan dalam melakukan penelitian untuk perkembangan
kesehatab dimasa yang akan datang.

7
 Bab III
Penutup
3.1 Kesimpulan
Metode SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan
yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Model dokumentasi SOR ( Source Oriented Record)adalah tehnik dokumentasi
yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melaksanakan tindakan mereka
tidak tergantung dengan tim lainnya.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen ,yaitu : Lembar penerimaan
berisi biodata, Lembar instruksi dokter , Lembar riwayat medis atau penyakit, Catatan
perawat, Catatan dan laporan khusus.
Pembuatan format model dokumentasi keperawatan SOR harus mencakup tanggal
intervensi, waktu intervensi, sumber intervensi (dokter, perawat, fisioterapis dan ahli
gizi), dan catatan perkembangan intervensi.
Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat
catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh
perawat.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan peralata termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan-perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik, formulir masuk rumah sakit dan folmulir untuk tindakan operasi
yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
3.2 Saran
Sebagai mahasiswa Keperawatan kita harus mengetahui dan memahami model-
model dokumentasi keperawatan sehingga dapat mengaplikasikannya dalam pembuatan
dokumentasi keperawatan.
Demikian makalah ini kami buat, kami sadar bahwa makalah ini masih belum
sempurna, sehingga kami membutuhkan kritik dan saran pembaca yang dapat
membangun agar kedepannya makalah yang kami buat lebih baik dari sebelumnya.

8
 DAFTAR PUSTAKA
Ali,zaidin .2010. dasar-dasardokumentasikeperawatan. EGC. Jakarta
Handayaniningsih,isti. 2007. dokumentasikeperawatan “DAR”. Jakarta :MitraCendikia
Press.
Nursalam.  2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktikedisi  1.
Jakarta : Salemba Medika
Nursalam.  2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktikedisi  2.
Jakarta : Salemba Medika