STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Sataus Marital : Menikah/duda/janda/belum menikah
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan terakhir :
Alamat pasien saat ini :

Waktu Pemeriksaan : Tanggal.......................................Jam............

Dokter Pemeriksa :

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

B. Auto Anamnesis
 C. Hetero Anamnesis (didapat dari....................................................................)
1. Rincian keluhan utama

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

3. Gejala prodromal

4. Peristiwa terkait keluhan utama

5. Riwayat penyakit dahulu

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan anak

7. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan

a. Faktor Kepribadian Premorbid

b. Faktor Keturunan

c. Faktor Organik

d. Faktor Pencetus

III. STATUS INTERNISTIK

Tekanan darah : mmHg , Nadi : x/menit,
Respirasi : x/menit, Suhu : ˚C

Keadaan Umum :
Kepala/leher :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas : :

IV. STATUS NEUROLOGIK

GCS :
Meningeal Sign :
Refleks Fisiologik :
Refleks Patologik :

V. STATUS PSIKIATRIK
 Kesan Umum :
Kontak :
Kesadaran :
Orientasi :
Daya Ingat :
Persepsi :
Proses Berpikir :
Afek/emosi :
Kemauan :
Psikomotor :

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

VIII. PROGNOSIS