APLIKASI By Nurhay

DUPAK BARU
INPUTKONSEP
DATAPAK KOSONG KONSEP PAK DAFTAR USUL

FORM D1
LAMPIRAN II LAMPIRAN III LAMPIRAN IV
By Nurhayati Mualif

DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

LAMPIRAN IV CHEKLIST
 ISIAN DATA
Penilaian PAK Sebelumnya : Penilaian 01-01-2005 s/d 31-12-2009
1 Masa Penilaian : 01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2012
2 Nama : Derisna, S.Pd
3 NIP : 19610208 198403 2 002
4 NUPTK : 5540739640300052
5 Nomor Seri KARPEG : D447689
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina / IV.a/1 April 2010
7 Jabatan /TMT : Guru Dewasa/01-4-2010
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Silungkang, 08 Februari 1961
9 Jenis Kelamin : Perempuan
10 Pendidikan Tertinggi S-1 Bahasa Indonesia
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru / 01 -04-2010
12 Masa Kerja Golongan Lama : 21 Tahun 01 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 23 Tahun 02 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
15 Tugas : Mengajar Bahasa Indonesia
16 Unit Kerja : SMP SDI Silungkang
17 Gaji Pokok Lama : Rp.
18 Gaji Pokok Baru : Rp.
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Dewasa / 01/04/2010/519,096
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru :
21 Tanggal Pengajuan : 31 Desember 2012
Untuk Kenaikan Jabatan :
TMT :
Pangkat/Golongan Ruang :
TMT :
22 Data Kepala Sekolah
Nama : Ir. Yusri
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
NUPTK KS :
23 Data Kepala Dinas
Nama :
Jabatan :
NIP :

24 Propinsi : Sumatera Barat

Kota : Sawahlunto
Kecamatan : Silungkang

25 Kenaikan Pangkat : Golongan IV/a Ke Golongan IV/b

26 Tempat/ TGL : Sawahlunto , 31 Desember 2012
: Sawahlunto
: 31 Desember 2012
HOME
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : Derisna, S.Pd
b. NIP : 19610208 198403 2 002
c. Jabatan : Guru Dewasa/01-4-2010
d. Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a/1 April 2010
e. Unit Kerja : SMP SDI Silungkang
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
JUMLAH

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Padang Sibusuk, ………………………………………..

Panilai
( ………………………………………….………)
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : Derisna, S.Pd
b. NIP : 19610208 198403 2 002
c. Jabatan : Guru Dewasa/01-4-2010
d. Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a/1 April 2010
e. Unit Kerja : SMP SDI Silungkang
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Padang Sibusuk, ………………………………………..

Panilai
( ………………………………………….………)
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2012
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Derisna, S.Pd
2 NIP 19610208 198403 2 002
3 NUPTK 5540739640300052
4 Nomor Seri KARPEG D447689
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina / IV.a/1 April 2010
6 Tempat dan Tanggal Lahir Silungkang, 08 Februari 1961
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S-1 Bahasa Indonesia
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru / 01 -04-2010
10 Masa Kerja Golongan Lama 21 Tahun 01 Bulan
Baru 23 Tahun 02 Bulan
11 Unit Kerja SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : PANGKAT TMT

Ditetapkan : Sawahlunto
Pada tanggal : 31 Desember 2012

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2012
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Derisna, S.Pd
2 NIP 19610208 198403 2 002
3 NUPTK 5540739640300052
4 Nomor Seri KARPEG D447689
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina / IV.a/1 April 2010
6 Tempat dan Tanggal Lahir Silungkang, 08 Februari 1961
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S-1 Bahasa Indonesia
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru / 01 -04-2010
10 Masa Kerja Golongan Lama 21 Tahun 01 Bulan
Baru 23 Tahun 02 Bulan
11 Unit Kerja SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan 110.000 110.000
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 0.000 0.000
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 371.459 49.964 421.423
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 0.000 0.000 0.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000 0.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 481.459 49.964 531.423
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 37.637 0.000 37.637
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 37.637 0.000 37.637
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 519.096 49.964 569.060
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : PANGKAT TMT

Ditetapkan : Sawahlunto
Pada tanggal : 31 Desember 2012

ir. YUSRI
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : ………………………………………

Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Sawahlunto Masa Penilaian : 01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2012
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Derisna, S.Pd
2 NIP 19610208 198403 2 002
3 NUPTK 5540739640300052
4 Nomor Seri KARPEG D447689
5 Tempat dan Tanggal Lahir Silungkang, 08 Februari 1961
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 / A-4
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina / IV.a/1 April 2010
9 Jabatan Guru Dewasa/01-4-2010
10 Lama 21 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 23 Tahun 02 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
Penilaian 01-01-2005 s/d 31-12-2009 371.459 371.459
1 PENDIDIKAN -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV 110.000 110.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -

Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru

- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program induksi -

2
PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU -

A. Melaksanakan proses pembelajaran -

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
- pembelajaran, menganalisis hasil -
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran

- Menyusun Program Pengajaran 4 SM 16.652 16.652

- Menyajikan Program pengajaran 4 SM 24.972 24.972

- Melaksanakan evaluasi 4 SM 8.340 8.340

- Melaksanakan Analisis 4 SM -

Melaksanakan Program Perbaikan dan

- Pengayaan 4 SM
-

- -
B. Melaksanakan proses bimbingan -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 B. 2 3 4 5 6 7 8

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan

-
fungsi sekolah/ madrasah

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -

Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per

2. tahun -

Menjadi ketua program keahlian/program

3. studi atau yang sejenisnya -

4. Menjadi kepala perpustakaan -

Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit

5. produksi atau yang sejenisnya -

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan
6. pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau -
yang sejenisnya.

7. Menjadi wali kelas -

Menyusun kurikulum pada satuan
8. pendidikannya -

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi

9. terhadap proses dan hasil belajar.

Membimbing guru pemula dalam program

10 induksi -

Membimbing siswa dalam kegiatan

11 ekstrakurikuler

Menjadi pembimbing pada penyusunan

12. publikasi ilmiah dan karya inovatif -

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang

13. menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru -
Kelas)
JUMLAH 481.459 49.964 531.423
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri -
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam -

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

2. kompetensi dan/atau keprofesian guru -

Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti

a. kelompok kerja guru) untuk penyusunan -
perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah -

(seminar, kologium dan diskusi panel)

Menjadi pembahas pada kegiatan

1) ilmiah
-

Menjadi peserta pada kegiatan

2) ilmiah -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai -

dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH - - -
B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada

a. seminar atau lokakarya ilmiah -

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada

b. koloqium atau diskusi ilmiah -

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian

2. atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan -
formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang pendidikan
a. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang pendidikan
b. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang pendidikan
c. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang pendidikan
d. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa laporan

e. hasil penelitian pada bidang pendidikan -
di sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan formal
f. dan pembelajaran pada satuan -
pendidikannya, tidak diterbitkan,
disimpan di perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
g. pembelajaran pada satuan -
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat Artikel Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

h. pendidikan formal dan pembelajaran -
pada satuan pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) -
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di jurnal -
tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

3. buku pengayaan, dan pedoman Guru: -

Membuat buku pelajaran per

a. tingkat/buku pendidikan per judul: -

Buku pelajaran yang lolos penilaian

1) oleh BSNP -

Buku pelajaran yang dicetak oleh

2) penerbit dan ber ISBN -

Membuat modul/ diktat pembelajaran

b. per semester: -

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat kota/kabupaten

2) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Kota/Kabupaten.

Digunakan di tingkat
3) sekolah/madrasah setempat -

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan: -

Buku dalam bidang pendidikan

1) dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN. -

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi belum -
ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan yang

d. dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru -

JUMLAH - - -

C Melaksanakan karya inovatif -

1. Menemukan teknologi tepat guna -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. pelajaran/peraga/praktikum -

a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

Mengikuti Pengembangan Penyusunan

4. Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya -

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya -
pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya -
pada tingkat provinsi.

JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 481.459 49.964 531.423
II UNSUR PENUNJANG -
Penilaian 01-01-2005 s/d 31-12-2009 37.637 37.637
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
-
bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
-
guru
Melaksanakan kegiatan yang mndukung tugas
1. guru: -

Membimbing siswa dalam praktik kerja

a. nyata / praktik industri / ekstrakurikuler -
dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian dan

b. evaluasi terhadap proses dan hasil belajar -
tingkat :
1) Sekolah UAS 2013 -
2) Nasional -
Menjadi anggota organisasi profesi,
c. sebagai: -

1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif PGRI 2013
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
d. sebagai:

1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satya
1. Lencana Karya Satya
-

a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -

c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 37.637 - 37.637
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 519.096 49.964 569.060
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 …………………………………………………………………. Sawahlunto, 31 Desember 2012

Kepala Sekolah
2 …………………………………………………………………. SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. Ir. Yusri

NIP.

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Sawahlunto …………………………………………

2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .

Sawahlunto …………………………………………

( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Sawahlunto …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
 USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SAWAHLUNTO
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
Derisna, S.Pd
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
19610208 198403 2 002 / D447689 / S-1 Bahasa Indonesia
3 Tempat/Tanggal Lahir
Silungkang, 08 Februari 1961
4
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina / IV.a/1 April 2010
b. Masa Kerja Golongan 21 Tahun 01 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok Rp.
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Dewasa / 01/04/2010/519,096
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT /
b. Masa Kerja Golongan 23 Tahun 02 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok Rp.
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK 0
6
a. Nama/NIP Ir. Yusri /
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang 0
c. Jabatan Kepala Sekolah
7 Formasi
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-10-2012 s/d
1 00
-31-12-2013
21 Tahun 01 Bulan
Jumlah 11 07
10 Sekolah
Sawahlunto ……….........................…………

SMP SDI Silungkang Kecamatan Silungkang Kepala Dinas Pendidikan

Kota Sawahlunto Kabupaten Sawahlunto

0
0
NIP.
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Yusri
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat / Golongan Ruang : 0
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang
Menyatakan bahwa :
Nama : Derisna, S.Pd
NIP : 19610208 198403 2 002
NUPTK : 5540739640300052
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina / IV.a/1 April 2010
Jabatan / TMT : Guru Dewasa/01-4-2010
Unit Kerja : SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian

1 Tahun 2013 49.964 BAIK

B Melaksanakan Proses Bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Silungkang, 31 Desember 2012

Kepala Sekolah

Ir. Yusri
NIP.
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ir. Yusri
NIP :
NUPTK :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang
Menyatakan bahwa :
Nama : Derisna, S.Pd
NIP : 19610208 198403 2 002
NUPTK : 5540739640300052
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV.a/1 April 2010
Jabatan : Guru Dewasa/01-4-2010
Unit Kerja : SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT ANGKA KETERANGAN
/ BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

2
 JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT ANGKA KETERANGAN
/ BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH -
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya Inovatif

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Silungkang, 31 Desember 2012
Kepala Sekolah

Ir. Yusri
NIP.
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Yusri
NIP :
NUPTK :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang
Menyatakan bahwa :
Nama : Derisna, S.Pd
NIP : 19610208 198403 2 002
NUPTK : 5540739640300052
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina / IV.a/1 April 2010
Jabatan : Guru Dewasa/01-4-2010
Unit Kerja : SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8

01 Januari 2011
FC Kartu Foto Copy
1 Menjadi anggota PGRI s/d 31 1 tahun 0.000 0.000
Anggota KTA
Desember 2012

01 Januari 2011
Menjadi anggota FC Kartu Foto Copy
2 s/d 31 1 tahun 0.750 0.750
Pramuka Anggota KTA
Desember 2012

3
4
5
JUMLAH 0.750 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Silungkang, 31 Desember 2012

Kepala Sekolah

Ir. Yusri
NIP.
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : Derisna, S.Pd
NIP : 19610208 198403 2 002
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMP SDI Silungkang Kec. Silungkang
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan IV/a Ke Golongan IV/b

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Pacitan, ...................................

Derisna, S.Pd
NIP. 19610208 198403 2 002

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... Ir. Yusri

NIP.

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.
 PENYESUAIAN ANGKA KREDIT GURU
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN

NOMOR : 025/0/1
TANGGAL : 8 Maret
KEPALA DINAS PENDIDI
PROPINSI SUMATERA B
NOMOR :

MASA PENILAIAN

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP/Nomor Seri Karpeg
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
6 Pangkat/Golongan ruang Terhitung Mulai Tanggal (TMT)
7 Jabatan Guru/Terhitung Mulai Tanggal (TMT)
Lama
8 Masa Kerja Golongan
Baru
9 Jenis Guru
10 Tugas
Sekolah
11 Alamat
Rumah
UNSUR YANG DINILAI
PAK LAMA Lama Baru Jumlah
1 Unsur Utama
a. Pendidikan
b. Memperoleh gelar ijazah 110.000 110.000
c. Kedinasan serta

d. Proses Belajar Mengajar 371.459 49.964 421.423

e. Pengembangan Profesi 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 481.459 49.964 531.423

2 Unsur Penunjang Proses Belajar Mengajar 37.637 37.637
 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 519.096 49.964 569.060

Tidak Berlaku
Disesuaikan dalam jabatan

Kepada Derisna, S.Pd NIP. 19610208 198403 2 002

Alamat SMP SDI Silungkang Kode Pos

TEMBUSAN disampaikan dengan hormat kepada

Kepada Badan Administrasi Kepegawaian Negara UP. Deputi Mutasi
Kepegawaian atau Kepala Kantor Wilayah
Kepala Sekolah yang bersangkutan
Pejabat yang bersangkutan

*) Coret yang tidak perlu

EDIT GURU
TERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR : 025/0/1995
TANGGAL : 8 Maret 1995
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA SAWAHLUNTO
PROPINSI SUMATERA BARAT
NOMOR :

01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2012

Derisna, S.Pd
19610208 198403 2 002 D447689
Silungkang, 08 Februari 1961
Perempuan
S-1 Bahasa Indonesia
Pembina / IV.a/1 April 2010
Guru Dewasa/01-4-2010
21 Tahun 01 Bulan
23 Tahun 02 Bulan
Guru Mata Pelajaran
Mengajar Bahasa Indonesia
SMP SDI Silungkang

AI
Penyesuaian PAK JUMLAH

1) Pendidikan Sekolah 100.000

2) Diklat Prajabatan
Pembelajaran /
Bimbingan dan Tugas 441.423 20
Tertentu

1) Proses Pembelajaran
2) Proses Bimbingan
3) Tugas lain yang relevan dengan
Pengembangan Keprofesian
1) Pengembangan Diri
2) Publikasi Ilmiah
3) Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 541.423
Unsur Penunjang 37.637
1) Ijazah yang tidak sesuai
2) Pendukung Tugas Guru
 JUMLAH UNSUR
UTAMA DAN 579.060
PENUNJANG
Berlaku

208 198403 2 002 Ditetapkan di Sawahlunto

Pada tanggal 31 Desember 2012

Kepala Dinas Pendidikan Kota Sawahlunto