FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA

TULIS ILMIAH NASIONAL NAESS 2021

Nama Universitas : Universitas Sebelas Maret

Alamat : Jl. Ir. Sutami No.36, Kentingan, Kec.
Jebres, Kota Surakarta, Jawa Tengah
Ketua Kelompok
a. Nama : Muhammad Safrudin Musthofa
b. NIM : H0419057
c. Jurusan : Penyuluhan dan Komunikasi
Pertanian
d. TTL : Karanganyar, 16 November 2001
e. Alamat : Matesih, Karanganyar
f. No. HP : 081325389493
g. E-mail : musthofathofa234@gmail.com

Anggota I
a. Nama : Ade Widya Putri
b. NIM : H0720002
c. Jurusan : Agroteknologi
d. TTL : Gunungkidul, 08 juli 2001
e. Alamat : Siraman 2 RT 05/02, Gunungkidul
f. No. HP : 083195286020
g. E-mail : adewidya0102@student.uns.ac.id

Anggota II
a. Nama : Novianto Yoga Wibisono
b. NIM : H0419069
c. Jurusan : Penyuluhan dan Komunikasi
Pertanian
d. TTL : Tegal, 07 Agustus 2000
e. Alamat : Desa Adiwerna, RT 20/05, Tegal
f. No. HP : 087836241935
g. E-mail : noviantoyogawibisono@gmail.com

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti segala ketentuan Lomba

Karya Tulis Ilmiah Nasional NAESS 2021 yang diselenggarakan oleh Himpunan
Mahasiswa Penyuluhan dan Komunikasi Pertanian (HM PELITA) Fakultas
Pertanian Universitas Sebelas Maret.

Surakarta, 01 Maret 2021

Ketua Tim,

(M. Safrudin Musthofa)

 IDENTITAS KARTU MAHASISWA

No Nama Lengkap Kartu Mahasiswa

Muhammad
1 Safrudin Musthofa

Ade Widya Putri

2

Novianto Yoga
3 Wibisono