Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JEHAN FITRI


Tempat Tanggal Lahir : Jambi, 24 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Belakang Pasar Atas
RT. 08
RW. 02
Kelurahan : Batang Bungo
Kecamatan : Pasar Muara Bungo
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menikah sejak dikeluarkan akta cerai dengan
nomor : 0171/4C/2014/PA.Mab tanggal 18 Agustus 2014 sampai dengan saat ini.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih

Muara Bungo, 10 Juli 2019


Mengetahui :
Lurah Batang Bungo Yang Membuat Pernyataan

JEHAN FITRI
NIP.

Anda mungkin juga menyukai