YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707

Nama Mahasiswa : Ezra Novita Sulistia Ningrum

NIM : 2019.A.10.0803
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian : 07 april 2020

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

Hari/Tanggal : 07-04-2020
Pukul : 17.00 WIB
I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. P
Umur : 30 Tahun Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Dayak/WNI Suku/Bangsa : Dayak/WNI
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat SMA Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Bukit Keminting 10 Alamat Rumah : Jl. Bukit Keminting 10
Telepon : 0857 0585 xxxx Telepon : 0852 8593 xxxx

B. ANAMNESA (Data Subjektif) Pukul : 17.00 WIB

1. Kunjungan yang ke- 1
2. Alasan kunjungan/keluhan utama :
1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Ibu mengatakan, pusing pada pagi hari dan mual muntah pada pagi hari

3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche :13 tahun
b. Siklus menstruasi : 30 hari (teratur)
c. Lama : 7 hari
d. Banyak darah : 2-3 kali ganti pembalut
e. Konsistensi : Encer
f. Dysmenorhea : Tidak
g. Fluor albus : Tidak
h. HPHT : 3-12-2019
i. TPL : 10-9-2020
4. Status Perkawinan
a. Kawin : ya jika kawin berapa kali :1
b. Lama perkawinan : 10 tahun
5. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Persalinan Nifas Anak Ket.
Hamil Usia Jeni JK BB PB
No
ke Kehamilan Penol Tempt Penyulit H/M
s
1. 1 39 Bida Spo BPM - - L 3.50 49 H
n ntan 0
2. 2 40 Bida Spo BPM - - L 3.40 49 H
n ntan 0
3. 17 minggu

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 Hamil
sekarang
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hamil yang ke 3 dengan usia kehamilan 17 minggu.
b. Gerak anak dirasakan pertama kali pada usia kehamilan (belum merasakan pergerakan) minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
 [ ] kurang dari 10 kali
 [ ] lebih dari 10 sampai 20 kali
 [ ] lebih dari 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalalam 24 jam, dengan frekuensi :
 [ ] kurang dari 15 detik
 [ ] lebih dari 15 detik
 [ ] .............................
Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan : Tidak ada

c. Selama hamil memeriksakan kehamilan di (belum pernah) berapa kali .....................

d. Keluhan yang di rasakan selama hamil ini:
Trimester I : Tidak ada

Trimester II : Pusing dan mual muntah pada pagi hari

Trimester III :-

7. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah atau sedang diderita :
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak ada Tidak ada
Hipertensi Tidak ada Tidak ada
Hepar / hepatitis Tidak ada Tidak ada
Diabetes Mellitus Tidak ada Tidak ada
Anemia ringan/sedang/berat Tidak ada Tidak ada
PHS dan HIV/AIDS Tidak ada Tidak ada
Campak Tidak ada Tidak ada
Malaria Tidak ada Tidak ada
Tuberkulosis (TBC) Tidak ada Tidak ada

Ketunan kembar : Tidak ada

Dari pihak siapa : Tidak ada
8. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini [  ] Direncanakan [ ] Tidak direncanakan [ ] Diterima [ ] Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Senang
c. Emosional ibu saat pengkajian : [  ]stabil [ ]labil
d. Jenis kelamin yang diharapkan : [  ]♀ [ ]♂
e. Susunan keluarga / Genogram :

f. Perilaku kesehatan : Merokok [ ] ya [  ] tidak

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 Alkohol [ ] ya [  ] tidak
Narkoba [ ] ya [  ] tidak
Obat / jamu [ ] ya [  ] tidak
g. Ibadah / Spiritual : Patuh
h. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin: BPM
9. Riwayat KB
[  ] pernah [ ] belum pernah
Jenis KB : KB suntik 3 bulan Mulai KB : 2017
Kapan berhenti : 2019 Alasan berhenti : Ingin memiliki anak
10. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan
Sebelum hamil : 3 X Sehari, Nasi, Lauk, Sayur Dan Buah.
Selama hamil : 3 X Sehari, Nasi, Lauk, Sayur Dan Buah.
Minum
Sebelum hamil : 6-8 gelas /hari
Selama hamil : 6-8 gelas /hari
b. Pola Eliminasi
BAK
Sebelum hamil : 5-6 x/hari Warna : Kekuningan Bau : Khas urin
Selama hamil : 5-6 x/hari Warna : Kekuningan Bau : Khas urin
BAB
Sebelum hamil : 1 x/hari Warna : Kecoklatan Konsistensi : Lembek
Selama hamil : 1-2 x/hari Warna : Kecoklatan Konsistensi : Lembek
c. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum hamil : Tidur siang : 1-2 jam/hari Tidur malam : 6-8 jam/hari
Selama hamil : Tidur siang : 1-2 jam/hari Tidur malam : 6-8 jam/hari
d. Pola Aktifitas
Sebelum hamil : Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan Rumah
Selama hamil : Ibu mengatakan masih mengerjarakn pekerjaan Rumah
e. Personal Hygiene
Mandi : 3 x/hari keramas : 1 x/hari
Gosok gigi : 3 x/hari Ganti pakaian Dalam : 3 x/hari
f. Seksualitas
Ibu mengatakan masih melakuakan hubungan badan dengan bapak (2 x /seminggu)
11. Riwayat Imunisasi
Imunisasi : TT : [  ] pernah [ ] belum pernah
Tanggal : TT1 : .............. TT2 : ................. TT3 : ................. TT4 : ................ TT5 : ..................

C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)

1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : Composmetis
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg
c. Suhu : 36,7 ºC
d. Nadi : 80 x/menit
e. RR : 22 x/menit
f. BB (pertama periksa) : 57 Kg
g. BB (sekarang saat periksa) : 60 Kg

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 h. TB : 155 cm
i. Lingkar lengan atas: 27,5 cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan rambut
warna rambut : Hitam
Distribusi : Merata
Kebersihan : Bersih
Kekuatan : Kuat
Kulit kepala : Bersih, tidak ada benjolan
b. Muka : wajah : Tidak ada oedem
Chloasma gravidarum : Tidak ada
c. Mata : Conjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Pupil : Isokor
Reaksi cahaya : Positif
d. Mulut dan Gigi : Gigi : Tidak ada karies
Mukosa bibir : Tidak ada stomatitis
Lidah : Bersih
e. Hidung : Kesimetrisan : [  ]simetris [ ]tidak simetris
Secret : [ ]ada [  ]tidak ada
Kemampuan penciuman : [  ]baik [ ]tidak baik
f. Telinga : Kesimetrisan : [  ]simetris [ ]tidak simetris
Serumen : [ ]ada [  ]tidak ada
Kemampuan pendengarn : [  ]baik [ ]tidak baik

g. Leher : Pembesaaran kelenjar tiroid : [ ]ada [  ]tidak ada

Pembesaran vena jagularis : [ ]ada [  ]tidak ada
Pembesaran KGB : [ ]ada [  ]tidak ada
Kesimetrisan Trakea : [  ]simetris [ ]tidak simetris
h. Axila : Pembesaran KGB : [ ]ada [  ]tidak ada
i. Dada : Pergerakan dada : [  ]reguler [ ]irreguler
j. Mammae : Kesimetrisan : [  ]simetris [ ]tidak simetris
Benjolan abnormal : [ ]ada [  ]tidak ada
Hiperpigmentasi areola : [ ]ada` [  ]tidak ada
Keadaan puting susu : [  ]menonjol [ ]datar
[ ] tenggelam kedalam
Cairan yang keluar : Tidak ada
k. Abdomen Pembesaran : Sesuai usia
kehamilan
Warna / hiperpigmentasi : Tidak ada
Turgor kulit : Halus
Bekas luka / operasi : [ ]ada [  ]tidak ada
Linea (nigra/alba) : [ ]alba [  ]nigra [ ]tidak ada
Striae (livida / ablican) : [ ]livida [ ]albican [  ]tidak ada
TFU : Pertegahan pusat sympisis
Leopold I : Belum teraba

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 Leopold II : Belum teraba
Leopold III : Belum teraba
Leopold IV : Belum teraba
: DJJ : (+) x/menit
: Bising usus : [  ]positif [ ]negatif
: TBBJ : - gr
: Pembesaran Liver : [ ]ada [  ]tidak ada
: Pembesaran Limpa : [ ]ada [  ]tidak ada
l. Pemeriksaan Ginjal : Ketuk costavertebra : [ ]sakit []
tidak sakit

m. Genetalia : Warna vulva vagina : Merah muda

Luka parut : [ ]ada [  ]tidak ada
Varises : [ ]ada [  ]tidak ada
Kemerahan : [ ]ada [  ]tidak ada
Tanda Chadwick : [ ]ada [  ]tidak ada
Oedem : [ ]ada [  ]tidak ada
Kebersihan : [  ]bersih [ ]tidak bersih
Pembesaran kelenjar : [ ]ada [  ]tidak ada
Pengeluaran cairan : [ ]ada [  ]tidak ada
Bekas episiotomi : [ ]ada [  ]tidak ada

n. Anus : Hemorroid : [ ]ada [  ]tidak

ada
o. Ekstrimitas : Tangan : Kebersihan kuku: [  ]bersih [ ]tidak bersih
Oedema : [ ]ada [  ]tidak ada
Kaki : Varises : [ ]ada [  ]tidak ada
Oedema: [ ]ada [  ]tidak ada
Reflek patella : [  ]positif [ ]negatif
p. Punggung : Lordosis : [ ] ya [  ] tidak
Kiposis : [ ] ya [  ] tidak
Scoliosis : [ ] ya [  ] tidak
q. Ukuran panggul luar
Distansia spinarum : Tidak dikaji Distansia kristarum : Tidak dikaji
Conjugata eksterna : Tidak dikaji Lingkar panggul : Tidak dikaji

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 07 -04-2020
Darah : Golongan darah: O
HB : 11 grm%
Rhesus : (-)
Urine : Protein Urine : (-)
Reduksi urine : (-)
b. Pemeriksaan Penunjang lainnya :
Tidak ada

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 Palangka Raya, ..................................

Mahasiswa

Pembimbing Praktik / Lahan (.........................................)

Pembimbing Institusi

(.........................................)
(.........................................)
7 LANGKAH VARNEY

Manajemen kebidanan pada Ny. E

I. Pengkajian Data : Terlampir

II. INTERPRETASI DATA DASAR

a. Diagnosa Kebidanan : Ny. E usia 30 tahun G3P2A0, usia kehamilan 17

minggu, Hidup, presentase kepala, belum masuk PAP.

b. Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Ibu mengatakan, pusing pada pagi hari dan mual muntah pada pagi hari
3. Ibu mengatakan HPHT : 03-12-2019

c. Data Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD: 110/70, S: 36,7 c, N: 80x/menit, RR: 22x/menit.
BB (saat ini) : 60 kg
TB : 155 cm
Lila : 27,5 cm
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
Wajah : Tidak ada oedema
Payudara : Simetris, bulat mengantung, tidak ada hiperpigmentasi pada
aerola mamae, putting susu ibu menonjol, tidak ada cairan yang
keluar dari puting susu.
Abdomen : Sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada hiperpigmentasi pada
abdomen, tidak ada luka bekas operasi, Linea nigra, dan striae
tidak ada.
Palpasi : Leopold I : Belum Teraba
Leopold II : Belum Teraba
Leopold III : Belum Teraba
Leopold IV : Belum Teraba
Auskultasi : DJJ : (+)
Perkusi : Ekstermitas bawah kanan/kiri : +/+

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 d. Masalah : Pusing dan Mual muntah pada pagi hari
e. Kebutuhan : 1. Informasi tentang hasil pemeriksaan
2. Informasi tentang cara mengatasinya keluhan yang dirasakan
ibu
3. Tablet Fe

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN/ KEBUTUHAN SEGERA

Tidak dilakukan

V. INTERVENSI
a. Lakukan komunikasi terapeutik
b. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
c. Beritahu ibu cara mengatasi keluhan yang sedang di rasakan (pusing dan mual
muntah pada pagi hari)
d. Beritahu ibu tentang ketidaknyamanan pada Tm II
e. Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan Tm II
f. Berikan Tablet Fe
g. Beritahu ibu untuk kunjungan ulang

VI. IMPLEMENTASI
a. Melakukan komunikasi terapeutik dengan ibu agar ibu merasa nyaman
b. Memberitahu hasil pemeriksaan yaitu kondisi ibu saat ini dan kondisi janin
ibu saat ini dalam keadaan baik sesuai usia kehamilannya.
c. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan yang di rasakan. Pusing pada pagi
yang ibu rasakan karena kurang tidur, dehidrasi atau bahkan kelelahan dan
cara mengatasinya ibu dianjurkan mengatur pola makan yang sehat dan
bergizi, istirahat yang cukup, dan minum banyak air putih.
Mual muntah pada pagi hari, ibu dianjurkan untuk :
1. Pada pagi hari bangunlah secara perlahan dari tempat tidur, kalau
memungkinkan makanlah sepotong roti atau biskuit sebelum berdiri.
2. Minum air putih yang cukup pada pagi hari bisa membantu
mengurangi rasa mual ibu.
3. Konsumsi makanan dalam porsi sedikit demi sedikit tapi sering.
Hindari makan dalam porsi besar dalam satu waktu. Batasi makanan
yang terlalu pedas ataupun terlalu manis. Demikian juga waktu

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 minum, teguklah sedikit-sedikit dan lakukan secara perlahan. Usahan
jangan minum seusai makan minimal 30 menit sehabis makan.
4. Hindari makanan atau bau-bauan yang dapat membuat Anda merasa
mual atau bau yang menyengat.

d. Memberitahu ibu ketidaknyaman pada Tm II

1) Edema
Cara meringgankannya :
a. Hindari pakain kentat
b. Hindari kaos kaki yang kentat
c. Makan makanan proein tinggi
d. Istirahat dan naikan tungkai selama 20 menit berulang 2x
f. Hindari duduk/ berdiri dalam waktu lama
g. Berbaring/duduk dengan kaki ditinggikan.
2) Keputihan
Cara meringgankannya :
a. Jaga kebersihan dan mandi tiap hari
b. Ganti celana dalam apabila basah
c. Membersihkan alat kelamin (cebok) dari arah depan ke
belakang
d. tidak dianjurkan menggunakan semprot

e. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan Tm II yaitu :

1. Demam tinggi
2. Bengkak kaki, tangan dan wajah.
3. Janin dirasakan kurang bergerak dari sebelumnya
4. Pendarahan pada hamil muda dan hamil tua
5. Air ketuban keluar sebelum waktunya

f. Memberikan ibu tablet Fe 1x1 XXX (30 hari).

g. Memberitahu pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi atau
jika ada keluhan.

VII. EVALUASI
a. Komunikasi terapeutik sudah dilakukan dan berjalan dengan lancar
b. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
c. Ibu memahami cara mengatasi keluhan yang sedang di rasakan (pusing dan
mual muntah pada pagi hari)
d. Ibu memahami dan mengerti tentang ketidaknyamanan pada Tm II
e. Ibu memahami dan mengerti tanda bahaya kehamilan Tm II
f. Tablet Fe telah diberikan
g. Ibu bersedia datang 1 bulan lagi atau jika ada keluhan

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 PENDOKUMENTASIAN BENTUK SOAP
PENGKAJIAN DATA TERLAMPIR

S : 1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2. Ibu mengatakan, pusing pada pagi hari dan mual muntah pada pagi hari
3. Ibu mengatakan HPHT : 03-12-2019

O : K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD: 110/70, S: 36,7 c, N: 80x/menit, RR: 22x/menit.
BB (saat ini) : 60 kg
TB : 155 cm
Lila : 27,5 cm
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
Wajah : Tidak ada oedema
Payudara : Simetris, bulat mengantung, tidak ada hiperpigmentasi pada
aerola mamae, putting susu ibu menonjol, tidak ada cairan yang
keluar dari puting susu.
Abdomen : Sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada hiperpigmentasi pada
abdomen, tidak ada luka bekas operasi, Linea nigra, dan striae
tidak ada.
Palpasi : Leopold I : Belum Teraba
Leopold II : Belum Teraba
Leopold III : Belum Teraba
Leopold IV : Belum Teraba
Auskultasi : DJJ : (+)
Perkusi : Ekstermitas bawah kanan/kiri : +/+

A : Ny. E usia 30 tahun G3P2A0, usia kehamilan 17 minggu, Hidup, presentase

kepala, belum masuk PAP.

P :
a. Melakukan komunikasi terapeutik dengan ibu agar ibu merasa nyaman
E : Komunikasi terapeutik sudah dilakukan dan berjalan dengan lancar

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 b. Memberitahu hasil pemeriksaan yaitu kondisi ibu saat ini dan kondisi
janin ibu saat ini dalam keadaan baik sesuai usia kehamilannya.
E : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

c. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan yang di rasakan. Pusing pada

pagi yang ibu rasakan karena kurang tidur, dehidrasi atau bahkan
kelelahan dan cara mengatasinya ibu dianjurkan mengatur pola makan
yang sehat dan bergizi, istirahat yang cukup, dan minum banyak air
putih.
Mual muntah pada pagi hari, ibu dianjurkan untuk :
a. Pada pagi hari bangunlah secara perlahan dari tempat tidur,
kalau memungkinkan makanlah sepotong roti atau biskuit
sebelum berdiri.
b. Minum air putih yang cukup pada pagi hari bisa membantu
mengurangi rasa mual ibu.
c. Konsumsi makanan dalam porsi sedikit demi sedikit tapi
sering. Hindari makan dalam porsi besar dalam satu waktu.
Batasi makanan yang terlalu pedas ataupun terlalu manis.
Demikian juga waktu minum, teguklah sedikit-sedikit dan
lakukan secara perlahan. Usahan jangan minum seusai makan
minimal 30 menit sehabis makan.
d. Hindari makanan atau bau-bauan yang dapat membuat Anda
merasa mual atau bau yang menyengat.
E : Ibu memahami cara mengatasi keluhan yang sedang di rasakan
(pusing dan mual muntah pada pagi hari)

d. Memberitahu ibu ketidaknyaman pada Tm II

1) Edema
Cara meringgankannya :
a. Hindari pakain kentat
b. Hindari kaos kaki yang kentat
c. Makan makanan proein tinggi
d. Istirahat dan naikan tungkai selama 20 menit berulang 2x
f. Hindari duduk/ berdiri dalam waktu lama
g. Berbaring/duduk dengan kaki ditinggikan.

2) Keputihan
Cara meringgankannya :
a. Jaga kebersihan dan mandi tiap hari
b. Ganti celana dalam apabila basah
c. Membersihkan alat kelamin (cebok) dari arah depan ke
belakang
d. tidak dianjurkan menggunakan semprot.
E : Ibu memahami dan mengerti tentang ketidaknyamanan pada Tm II

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan
 e. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan Tm II yaitu :
1. Demam tinggi
2. Bengkak kaki, tangan dan wajah.
3. Janin dirasakan kurang bergerak dari sebelumnya
4. Pendarahan pada hamil muda dan hamil tua
5. Air ketuban keluar sebelum waktunya
E : Ibu memahami dan mengerti tanda bahaya kehamilan Tm II

f. Memberikan ibu tablet Fe 1x1 XXX (30 hari).

E : Tablet Fe telah diberikan

g. Memberitahu pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi

atau jika ada keluhan.
E : Ibu bersedia datang 1 bulan lagi atau jika ada keluhan

Catatan : beri tanda (√) pada kolom pengkajian yang tersedia dan beri lingkaran pada kolom pilihan