KUESIONER PENILAIAN STRATA POSYANDU

POSYANDU
DESA
KECAMATAN
TAHUN PENILAIAN
PENENTUAN STRATA POSYANDU

NO INDIKATOR SKOR
A KEPENGURUSAN
1. Landasan Hukum
a. Sudah dalam bentuk Sk ( Surat keputusan ) dari
kepala desa/kelurahan atau Pokja Posyandu Desa
atau Pokjanal kecamatan 1
b. Belum dalam bentuk SK 0
2. Jumlah pengurusan
a. Minimal sudah ada ketua, sekretaris dan anggota pengurus 1
b. Belum ada pengurus ( ketua, sekretaris dan anggota pengurus 0
definitif)
3. Penbagian tugas diantara pengurus
a. Sudah jelas dal bentuk rumusan tupoksi 1
b. Belum jelas 0
B. KADER
4. a. 5 orang atau lebih 1
b. Kurang dari 5 orang 0
5. Jenis kader yang ada di posyandu
a. Beragam tidak hanya kader gizi/ kesehatan, tetapi ada juga kader 1
lain (Kader PAUD, atau kader penyuluh atau kader pertanian dll)
b. Jumlah kader belum terlatih atau belum mengikuti pelatihan 0
kader kurang dari 50%
6. Ketrampilan kader
a. Jumlah kader telah terlatih atau mengikuti pelatihan kader 1
lebih dari 50%
b. Jumlah kader belum terlatih atau belum mengikuti pelatihan 0
kader kurang dari 50%
C SARANA
7. Jenis sarana posyandu
a. Sudah lengkap (semua data ini : Timbangan, Dacin/injak, KMS/ 1
Buku KIA, KMS Bumil, Alat ukut TB, Meja, kursi, tes lodisasi)
b. Belum lengkap 0
8. Jumlah Sarana
a. Jumlahnya memadai sesuai kebutuhan ( Terutama: Jumlah KMS/ 1
buku KIA, tablet, Vitamin A, Meja kursi )
b. Belum lengkap 0
9. Kondis semua alat/ Sarana
a. Berfungsi baik atau tidak rusak 1
b. Tidak semua berfungsi baik/ tidak 0
D PRASARANA
10. Status peruntukan prasarana ( tempat posyandu ) adalah
a. Diperuntukan khusus untuk kegiatan posyandu 1
b. Tidak diperuntukkan khusus untuk kegiatan posyandu 0
11. Tempat/lokasi posyandu
a. Permanen atau menetap di suatu tempat 1
b. Tidak permanen atau berpindah-pindah 0
12. Lingkungan Posyandu
a. Bersih, tidak dekat sumber pencemaran 1
b. Kurang bersih atau dekat sumber pencemaran 0
E. DANA
13. Jumlah dana
a. Cukup untuk membiayai operasional posyandu 1
b. Kekurangan atau tidak cukup untuk membiayai operasional 0
posyandu
14. Sumber dana untuk kegiatan posyandu
a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1
b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0
15. Keseimbangan sumber pendanaan kegiatan posyandu :
a. Rutin dan kontinyu
b. Tidak tetap
F PELAKSANAAN PROGRAM POKOK
16. Program pokok sudah diselenggarakan di posyandu :
a. Semua program pokok, meliputi : KIA, KB, Imunisasi, Giz, 1
penanggulangan diare dan ISPA
b. Belum semua program 0
17. Jenis kegiatan
a. Kegiatan 5 Meja (pendaftaran, penimbangan, pencatatan, 1
penyuluhan dan pelayanan) sudah dilakukan secara berkesinam
bungan pada tiap kegiatan posyandu
b. Kegiatan 5 meja belum secara berkesinambungandilakukan pada 0
tiap kegiatan posyandu
18. Sasaran kegiatan pokok posyandu
a. Sasaran lengkap meliputi : bayi, balita, ibu hamil, ibu nifas, ibu 1
melahirkan , WUS, PUS
b. Kurang lengkap 0
G. PELAKSANAAN PROGRAM PENGEMBANGAN
19. Program pengembangan :
a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan (program 1
pencegahan dan pemberantasan penyakit endemik, deteksi dini
penyakit ringan, penyediaan obat P3K/ pos obat desa, kegiatan PSN,
JPKM/ dana sehat, polindes/PKD )
b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan 0
20. Keseimbangan kegiatan program pengembangan yang telah
dilakukan :
a. Telah secara rutin atau berkesinambungan 1
b. Insidental ( kadang-kadang ), belum pernah 0
21. Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan :
a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektIf) 1
b. Tidak tepat sasaran atau belum aktif 0
H. PELAKSANAAN ADMINISTRASI
22. Kelengkapan administrasi posyandu
a. Telah lengkap , terdapat 9 buku administrasi ( susunan pengurus, 1
daftar hadir, kegiatan posyandu, notulen, inventaris barang, daftar
bantuan, buku tamu, kunjungan rumah, kas, dan SIP.
b. Belum lengkap 0
23. Pengisian buku wajib dan SIP
a. Dilakukan secara tertib 1
b. Belum tertib 0
24. Pelaporan kegiatan posyandu
a. Telah dilakukan secara rutin dan tepat waktu antara lain dalam 1
bentuk data dinding ( balok SKDN atau bentuk lain )
b. Belum dilakukan secara rutin dan tepat waktu 0
 I KINERJA
25 D/S :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
26 N/D :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
27 K/S :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
28 Cakupan K4 :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
29 Pertolongan persalinan oleh Nakes
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
30 Cakupan peserta KB
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
31 Cakupan Imunisasi :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
32 Cakupan dana sehat :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
33 Cakupan Fe :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
34 Cakupan kapsul vitamin A Balita dan ibu nifas masing-masing :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0
35 Frekuensi penimbangan pertahun :
a. Lebih atau sama dengan 50% 1
b. Kurang dari 50 % 0

..............................., 2020
Ketua posyandu

(..................................)
144

Rp 315,000