PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUET SELATAN
Jalan Bahagia Suaq Bakung-Kandang, Aceh Selatan
Kode Pos 23772, Telepon (0656) 8003027
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan

Kegiatan :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Waktu :
 Kode Pos 23772, Telepon (0656) 8003027
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan@gmail.com

REKAM MEDIS
No. RM :
Nama : ......................................... No. RM SIKDA : …………………………
Nama KK : ......................................... NIK : …………………………
Tanggal Lahir : ........................................ Nomor BPJS : …………………………
Jenis Kelamin : ...................................... Nomor HP : …………………………
Perkerjaan : ...................................... Alergi Obat : -

Alamat : ......................................... -

Tgl /Jam :
Subjektif Objektif Planning
SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
PLANNING :
Auto Anamnese/ Alloanamnese Vital sign :
Sens : Rencana terapi : MESO :
KU :
TD : mmHg T : C
KT : HR : x/I BB : Kg
RR : x/I TB : cm
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
Rencana edukasi makanan, aktivitas,
RPK :
dan psikososial :
RPO :
Rencana rujukan :
Assesment :
( Diagnosa ICD X )

Tgl /Jam :
Subjektif Objektif Planning
SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
PLANNING :
Auto Anamnese/ Alloanamnese Vital sign :
Sens : Rencana terapi : MESO :
KU :
TD : mmHg T : C
KT : HR : x/I BB : Kg
RR : x/I TB : cm
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
Rencana edukasi makanan, aktivitas,
RPK :
dan psikososial :
RPO :
Rencana rujukan :
Assesment :
( Diagnosa ICD X )

Tgl /Jam :
Subjektif Objektif Planning
SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
PLANNING :
Auto Anamnese/ Alloanamnese Vital sign :
Sens : Rencana terapi : MESO :
KU : TD : mmHg T : C
HR : x/I BB : Kg
KT : RR : x/I TB : cm
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
Rencana edukasi makanan, aktivitas,
RPK : dan psikososial :

RPO : Rencana rujukan :

Assesment :
( Diagnosa ICD X )

Tgl /Jam :
Subjektif Objektif Planning
SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
PLANNING :
Auto Anamnese/ Alloanamnese Vital sign :
Sens : Rencana terapi : MESO :
KU :
TD : mmHg T : C
KT : HR : x/I BB : Kg
RR : x/I TB : cm
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
Rencana edukasi makanan, aktivitas,
RPK :
dan psikososial :
RPO :
Rencana rujukan :
Assesment :
( Diagnosa ICD X )

Tgl /Jam :
Subjektif Objektif Planning
SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
PLANNING :
Auto Anamnese/ Alloanamnese Vital sign :
Sens : Rencana terapi : MESO :
KU :
TD : mmHg T : C
KT : HR : x/I BB : Kg
RR : x/I TB : cm
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
Rencana edukasi makanan, aktivitas,
RPK :
dan psikososial :
RPO :
Rencana rujukan :
Assesment :
( Diagnosa ICD X )

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUET SELATAN
 Jalan Bahagia Suaq Bakung-Kandang, Aceh Selatan
Kode Pos 23772, Telepon (0656) 8003027
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

No. RM : …………………………..
Nama : ......................................... No. RM SIKDA : …………………………
Nama KK : ......................................... NIK : …………………………
Tanggal Lahir : ........................................ Nomor BPJS : …………………………
Jenis Kelamin : ...................................... Nomor HP : …………………………
Perkerjaan : ...................................... Alergi Obat : -

Alamat : ......................................... -

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatinum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya)……………………
Gigi Anomali : Tidak ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)…………………
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercantum di atas) ……………………………..…………….
D :……. M : ……… F : ………
Jumlah photo yang diambil ……………………. (digital/intraoral)*
Jumlah rontgen photo yang diambil ………………(Dental/PA/OPG/Ceph)*

Diperiksa Oleh : Tanggal Pemeriksaan Tanda tangan pemeriksa

Drg……………….. ..…./……/……..... ……………………………

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUET SELATAN
 Jalan Bahagia Suaq Bakung-Kandang, Aceh Selatan
Kode Pos 23772, Telepon (0656) 8003027
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan@gmail.com

INFORMED CONSENT

Nama : _______________________ NO. RM : ____________________________

Tgl Lahir / Umur : _______________________ Alamat : ____________________________

PEMBERIAN INFORMASI

Petugas Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi *)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
PARAF
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(diisi pasien / kel)
Diagnosa dan keadaan
1
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan tindakan
Alternatif tindakan lain dan
3
masing-masing resikonya
Resiko dan komplikasi yang
4
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap tindakan

6 Perkiraan biaya tindakan

7 Lain – lain
TTD Pemberi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas Informasi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
memberikan informasi/tindakan)**)
TTD Pasien/Keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya *)
beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN / KEDOKTERAN GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ______________ Umur : ____tahun, Pria/Wanita, Alamat :
_____________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
________________________________ terhadap saya / _________________________ saya bernama :
________________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :
_____________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran/Kedokteran Gigi bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak
akan menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Kluet Selatan, _________________ Pukul : _______WIB

Yang Menyatakan, Dokter/Petugas Saksi I Saksi II

( ________________ ) ( __________________ ) ( ______________ ) ( ______________ )

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUET SELATAN
 Jalan Bahagia Suaq Bakung-Kandang, Aceh Selatan
Kode Pos 23772, Telepon (0656) 8003027
Email : uptdpuskesmasdtpkluetselatan@gmail.com

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA ANESTESI/SEDASI

Nama Pasien : .................... Dokter Pelaksana / Pengawas : .......................
Umur : .................... Nama Perawat Pelaksana : .......................
Jenis Kelamin : .................... Jenis Anestesi/Sedasi : .......................
Diagnosa : .................... Jam Mulai Anestesi/Sedasi : .......................
Ruangan : .................... Jam Mulai Tindakan : .......................
Jam selesai Tindakan : .......................
Keadaran umum pasien :
Kesadaran :
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat Alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt