N DIAGNOSA SLKI SIKI RSIONAL

O
1 Fungsi sensori (L.06048) Manajemen halusinasi (I. Manajemen halusinasi (I.
Gangguan persepsi sensori Setelah melakukan pengkajian 09288) 09288)
(Pendengaran) D.0085
Kategori: Psikologi selama 3 × 24 jam tingkat Fungsi Definisi : mengidentifikasi dan Observasi :

Subkategori: integritas Ego sensosi membaik, dengan criteria mengelola peningkatan 1. Halusinasi adalah
hasil : keamanan, kenyamanan dan gangguan persepsi

Definisi Keluhan Ketajaman pendengaran orientasi realita yang menyebabkan

Perubahan persepsi terhadap meningkat dari skala 1 (menurun) Tindakan : seseorang melihat,

stimulasi baik internal maupun menjadi skala 5 (meningkat ) Observasi : mendengar, atau

eksternal yang disertai dengan 1. Monitor perilaku yang mencium sesuatu

respon yang berkurang, mengindikasikan yang sebenarnya

berlebihan atau distorsi. halusinasi tidak ada. Halusinasi

Penyebab 2. Monitor isi halusinansi bisa disebabkan oleh

1. Gangguan penglihatan (mis. Kekerasan atau gangguan mental,

2. Gangguan pendengaran membahayakan diri’ penyakit tertentu,

3. Gangguan penghidu Terapeutik atau efek samping

4. Gangguan perabaan 1. Pertahankan lingkungan obat-obatan.

5. Hipoksia serebral yang aman 2. Halusinasi juga bisa

6. Penyalahgunaan zat 2. Diskusikan perasaan dan disertai oleh delusi,

7. Usia lanjut respon terhadap yaitu keyakinan

8. Pemajanan toksin halusinasi terhadap sesuatu yang

 lingkungan Edukasi tidak ada atau tidak
1. Anjurkan memonitor sesuai dengan keadaan
Gejala dan Tanda Mayor sendiri situasi terjadi sebenarnya. Misalnya,
Subjektif halusinasi seseorang merasa
1. Mendengar suara bisikan 2. Anjurkan melakukan memiliki kekuasaan
atau melihat bayangan distraksi (mis. dan sangat dekat
2. Merasakan sesuatu Mendengarkan musik, dengan orang-orang
melalui indera perabaan, melakukan aktivitas, dan terkenal, padahal pada
penciuman atau teknik relaksasi) kenyataannya tidak
pengecapan 3. Ajarkan pasien dan Terapeutik :
. keluarga cara mengontrol 1. Lingkungan yang
Objektif halusinasi nyaman bagi penderita
1. Distorsi sensori Kolaborasi halusinasi sangatlah
2. Respons tidak sesuai 1. Kolaborasi pemberian penting, umumnya
3. Bersikap seolah melihat, obat antipsikotik dan penderitan halusinasi
mendengar, mengecap, antiansietas,jika perlu tidak di
meraba atau mencium rekomendasikan untuk
sesuatu berada di lingkungan
yang ramai karena
Gejala dan Tanda Minor akan memunculkan
Subjektif fikiran fikiran lain
1. Menyatakan kesal yang bisa membuat
Objektif penderita tidak
1. Menyendiri nyaman
2. Melamun 2. Halusinasi adalah
3. Konsentrasi buruk sensasi yang
4. Distorsi waktu, diciptakan oleh
tempat,orang atau situasi pikiran seseorang
5. Curiga tanpa adanya sumber
6. Melihat ke satu arah yang nyata. Gangguan
7. Mondar mandir ini dapat
8. Bicara sendiri memengaruhi kelima
panca indera.
Kondisi klinis terkait Seseorang disebut
1. Glaukoma berhalusinasi ketika
2. Katarak dia melihat,
3. Gangguan refraksi mendengar, merasa,
(miopia, hiperopia, atau mencium suatu
astigmatisma, presbiopia) aroma yang
4. Trauma okuler sebenarnya tidak ada.
5. Trauma pada saraf Hal-hal ini hanya ada
kranialis II, III, IV akibat di dalam pikiran
stroke aneurima mereka.
intrakranial, trauma/tumor Edukasi :
 otak. 1. Pasien diajarkan
6. Infeksi okuler memonitor diri sendiri
7. Presbikusis saat terjadi halusinasi
8. Malfungsi alat bantu tujuannya yaitu agar
dengar klien bisa mengontrol
9. Delirium dirinya pada saat
10. Demensia terjadi halusinasi dan
11. Gangguan amnestik juga agar pasien bisa
12. Penyakit terminal mengetahui apa yang
13. Gangguan psikotik harus diperbuat.
(PPNI, 2017). Tujuan lainnya juga
untuk memendirikan
pasien
2. Tehnik distraksi terdiri
dari 3, yaitu: distraksi
melawan dengan suara
keras, distraksi
menghindar melalui
bercakap-cakap
dengan orang lain dan
distraksi mengalihkan
dengan melakukan
 aktifitas terjadwal.
Fokus penelitian ini
pada tehnik distraksi
menghardik yang
dikombinasikan
dengan terapi spiritual.
3. Cara mengontrol
halusinasi klien bisa
dengan cara
menghardik,
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-
cakap dengan orang
lain, mengontrol
halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan
terjadwal.
Kolaborasi :
1. Apabila halusinasi
yang di rasakan klien
tidak membaik dan
sudah diupayakan,
 klien bisa diberikan
obat antiasietas atau
antipsikotik.
2 Tingkat nyeri (L.08066) Definisi : Manajemen Nyeri
Nyeri Akut (D. 0077) Definisi : pengalman sensori atau Mengidentifikasi dan mengelola Observasi
Kategori : psikologis
emosional yang berkaitan dengan pengalaman sensori atau 1. Mengetahui lokasi
Subkategori: nyeri dan
kerusakan jaringan aktual atau emosional yang berkaitan nyeri, karakteristik
kenyamanan
fungsional dengan onset mendadak dengan kerusakan jaringan atau nyeri, berapa lama nyeri
Definisi : pengalaman sensorik
atau lambat dan berintesitas ringan fungsional dengan onset dirasakan serta kualitas
atau emosional yang berkaitan
hingga berat dan konstan. mendadak atau lambat dan dan intensitas nyeri yang
dengan kerusasakan jaringan
Kriteria hasil : berintensitas ringan hingga berat dirasakan pasien untuk
aktual atau fungsional, dengan
1. keluhan nyeri menurun dan konstan mengetahui penanganan
onset mendadak atau lambat
meringis menurun Tindakan apa yang akan diberikan.
dan berintensitas ringan hingga
Observasi Terapeutik.
berat yang berlangsung kurang
1. identifikasi lokasi, 1. Agar pasien tidak akan
dari 3 bulan.
karakteristik, durasi, ketergantungan pada obat.
Penyebab :
frekuensi, kualitas, 2. Memastikan pasien
1. Agen pencedera
intensitas nyeri. merasakan nyaman
fisiologis(mis, inflamasi,
Terapeutik sehingga nyeri yang
iskemia,neoplasma)
1. Berikan tehnik non pasien rasakan tidak
2. Agen pencedera
farmakologis untuk semakin parah.
kimiawi(mis, terbakar,
mengurangi rasa Edukasi
 bahan kimia iritan) nyeri( mis, TENS, 1. Dengan mengetahui
3. Agen pencedera fisik(mis. hipnosis, akupresure, penyebab, periode, dan
Abses, amputasi, terbakar, terapi musik, pemicu nyeri maka pasien
terpotong, mengangkat biofeedback, terapi pijat, dapat mengatasi nyerinya
berat, prosedur operasi, aroma terapi, tehnik sendiri.
trauma, latihan fisik imajinasi terbimbing, 2. Agar pasein dapat
berlebihan) kompres hangat/dingin, memilih strategi untuk
Gejala dan tanda mayor terapi bermain) meredeakan nyeri yang ia
Subjektif : 2. Kontrol lingkungan yang rasakan sendiri sesuai
1. Mengeluh nyeri memperberat rasa nyeri keinginan dan
Objektif : (mis. Suhu ruangan, kenyamanannya.
1. Tampak meringis pencahayaan , 3. Agar pasein dapat
2. Bersikap protektif kebisingan) mengetahui terapi
(misalnya . waspada, Edukasi farmakologi (obat-obatan)
posisi menghindari 1. Jelaskan penyebab, yang dapat digunakan
nyeri) periode, dan pemicu selain non farmakologi
3. Gelisah nyeri jika terapi non
4. Frekuensi nadi 2. Jelaskan strategi farmakologi tidak
meningkat meredakan nyeri berhasil.
5. Sulit tidur 3. Ajarkan tehnik non Kolaborasi
Gejala dan tanda minor farmakologis untuk Memastikan Terapi analgetik
Subjektif (tidak tersedia) mengurangi rasa nyeri yang diberikan efektif dengan
 Objektif : Kolaborasi melakukan kolaborasi.
1. Tekanan darah Kolaborasi pemberian
meningkat analgesik,jika perlu
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Diaforesis
Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Syndrom koroner akut
Glaukoma
3 Status Nutrisi Menejemen nutrisi Observasi
Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah melakukan tindakan Definisi : Mengidentifikasi dan 1. Dapat menghindari
Kategori : Fisiologis
keperawatan selama 3 x 24 jam maka mengelolah asupann nutrisi alergi yang
Subkategori : Nutrisi dan
status nutrisi pasien membaik dengan yang seimbang disebabkan oleh
Cairan
kriteria hasil Tindakan makanan

Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme.
Penyebab :
1. kurangnya asupan
makanan
2. Ketidakmampuan
menelan makanan
3. Ketidakmampuan
mencerna makanan
4. Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
5. Peningkatan kebutuhan
metabolisme
6. faktor ekonomi (mis,
financial tidak
mencukupi)
7. Factor psikologis (mis.
Stress, keengganan
untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor :
1. porsi makanan yang di Observasi : 2. Meningkatkan naafsu
habiskan meningkat - identifikasi status nutrisi makan klien
2. kekuatan otot pengunyah - identifikasi alergi dan 3. Meningkatkan dan
meningkat intoleransi makanan mempertahankan
3. verbalisasi keinginan untuk - identifikasi makanan 4. Jumlah kalori dan
meningkatkan nutrisi yang di sukai niutrisi yang di
meningkat - Identifikasi kebutuhan butuhkan
4. pengetahuan tentang pilihan kalori dan jenis nutrient Terapeutik
makana yang sehat - identifikasi perlunya 1. Untuk
meningkat pengguanaan selang mempertahaankan
5. pengetahuan tentang pilihan nasogastric pola makan yang
minuman yang sehat - monitor asupan benar untuk klien
meningkat makanan 2. Memberikan makan
6. pengetahuan tentang standar tinggi serat bagi klien
- monitor berat badan
asupan nutrisi yang tepat untuk menghidari
- monitor hasil
meningkat konstipasi
pemeriksaan
7. Kolaborasi
laboratorium
8. sikap terhadap 1. Untuk meminimalisir
makanan/minumam sesuai Terapeutik : rasaa nyeri yang
dengan tujuan kesehatan - melakukan oral hygiene terjadi pada saat klien
meningkat sebelum makan, jika akan makan
9. sariawan menurun
 - Subjektif 10. Berat badan membaik perlu
(tidak tersedia) 11. indeks masa tubuh membaik - fasilitasi menentukan
- Objektif 12. frekuensi makanan membaik pedoman diet (mis,
1. Berat badan menurun 13. nafsu makan membaik piramida makanan)
minimal 10% di bawah - sajikan makanan secara
rentang ideal menarik dan suhu yang
Gejala dan Tanda Minor : sesuai
- Subjektif - berikan makana tinggi
1. cepat kenyang setelah serat utuk mencegah
makan konstipasi
2. kram/nyeri abdomen - berikan makanan tinggi
3. Nafsu makan menurun kalori dan tinggi protein
- Objektif - berikan suplemen
1. bising usus hiperaktif makanan , jika perlu
2. Otot pengunya lemah - hentikan pe,berian
3. Otot menelan lemah makan melalui selang
4. membrane mukosa nasogatrik, jika asupan
pucat oral dapat di toleransi
5. sariawan
6. serum albumin turun Edukasi :

7. rambut rontok - anjurkan posisi duduk ,

berlebihan
 8. diare jika mampu
Kondisi klinik terkait : - ajarkan diet yang
1. stoke diprogramkan
2. parkinsom
Kolaborasi :
3. mobius syndrome
- kolaborasi pemberian
4. cerebral palsy
medikasi sebelum makan
5. cleft lip
( mis,pereda nyeri,
6. cleft palate
antiemetic), jika perlu
7. amyotropic
- kolaborasi dengan ahli
8. Infeksi
giji untuk menentukan
AIDS
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang di
butuhkan, jika perlu