b.

Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN PASIEN NY.L

DENGAN STROKE HEMOREGIK
DI RUANG RATNA RS TK.II UDAYANA
8 – 15 MARET 2021

Hari/tanggal Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
Selasa, 9 maret Dx 1 setelah dilakukan tindakan 1. Kaji derajat 1. Mengidentiviksasi
2021 keperawatan 3 kali 24 imobilisasi pasien kemungkinan
pukul 00.00 WITA gangguan mobilitas fisik dengan kerusakan secara
dapat teratasi dengan menggunakan fungsional dan
kriteria hasil : skala mempengaaruhi
a. Pasien meningkat ketergantungan pilihan intervensi
dalam kekuatan dan ( 0 – 4 ). Pasien yang akan
fungsi tubuh yang mampu mandiri dilakukan
terkena/kompensasi ( nilai 0), pasien 2. Menurunkan
b. Mendemonstrasikan memerlukan resiko terjadinya
Teknik/prilaki yang peralatan bantuan trauma/iskemia
memungkinkan yang minimal jaringan. Daerah
aktivitas (nilai 1), yang terkena
c. Mempertahankan memerlukan mengalami
 bantuan sedang perburukan
atau dengan /sirkulasi yang
pengawasan lebih buruk dan
(nilai2), menurunkan
memerlukan sensasi dan lebih
bantuan peralatan besar
yang terus menimbulksn
menerus dan kerusakan pada
akkat khusus kulit/decubitus.
( nilai 3), atau 3. Meminimalkan
tergantung secara atrofi otot,
total pada meningkatkan
pemberi asuhan sirkulasi
( nilai 4). mencegah
2. Ubah posis pasien terjadinya
secara teratur kontraktur.
(tiap 2 jam) dan 4. Dapat
buat sedikit meningkatkan
perubahan posis pemahaman pasien
antara waktu dan keluarganya
perubahan tentang
tersebut. penyakitnya.
3. Berikan/bantu
untuk melakukan
Latihan rentang
1. Mungkin
gerak aktif dan
diperlukan
pasif pada semua
untuk
ekstremitas.
menghilangkan
4. Berikan health
spastisitas
education pada
pada
keluarga pasien
ekstermitas
dan pasien
yang
tentang
terganggu
pentingnya
perubahan posisi
pasien secara
teratur.

Kolaborasi
1. Berikan obat
relaksan
ototanti
pasmdik
sesuai
 indikasi
Dx 2 setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 kali 24
Gangguan perfusi jaringan
1. Untuk
dapat tercapai secara
mengetahui
optimal dengan kriteria
respon motoric
1. Kaji respon
hasil :
pasien
motorik terhadap
a. Mampu
2. Untuk
perintah
mempertahankan
mengetahui status
sederhana
tingkat kesadaran
neurologis pasien
2. Pantau status
b. Fungsi sensori dan
3. Untuk memenuhi
neurologis secara
motorik membaik
kebutuhan obat
teratur
pasien
3. Kolaborasi
4. Untuk memenuhi
pemberian obat
kebutuhan
sesuai indikasi
oksigenasi pasien
4. Kolaborasi
pemberian O2
sesuai anjuran
II. Pelaksanaan Keperawatan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN PASIEN NY.L
DENGAN STROKE HEMOREGIK
DI RUANG RATNA RS TK.II UDAYANA
8 – 15 MARET 2021

Hari / tanggal No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf

Keperawatan Keperawatan
Selasa, 9 Maret 2021 Dx 1 Monitoring tanda – DS : - Indah
Pukul 00.00 WITA tanda vital pasien
DO :
- Suhu : 37 ºC
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- TD : 130/80 mmHg

Konsultasikan dengan
Dx 1 DS : - Indah
terapi fisik sesuai
Pukul 00.00 WITA
DO : pasien mampu
 mengikuti intruksi
dengan kebutuhan
terapi mobilisasi
berjalan Indah
Pukul 00.00 WITA Dx 1
Kaji kemampuan
pasien dalam DS : pasien
mobilisasi dan ROM mengatakan masih
merasa sulit dalam
mrlakukan mobilisasi
dan ROM

DO : pasien mampu
melakukan mobilisasi
dan ROM ringan

Rabu, 10 Maret 2021

Pukul 00.00 WITA Dx 1 Indah
DS : pasien mampu
Latih pasien dalam melakukan
pemenuhan ADL pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai Sebagian dibantu oleh
kemampuan. keluarga
 DO : pasien tampak
mampu melakukan
pemenuhan ADL
walau dengan bantuan
keluarga

DS : -
Kaji respon motorik
Kamis, 11 Maret DO : pasien terlihat
terhadap perintah
2021 Dx 2 mampu bergerak
sederhana
Pukul. 00.00 WITA ringan

Pantau status DS: -

Pukul. 00.00 wita Dx 2 neurologis secara DO : status neurologis

teratur pasien melalui
penilaian GCS : E4
V5 M4
Kolaborasi DS : -
Pukul. 00.00 wita Dx 2 pemberian obat sesuai DO : Pemberian obat
indikasi pada pasien yaitu :
- IVFD Nacl 20 tpm

Pukul. 00. 00 wita Dx 2
Kolaborasi pemberian
O2 sesuai anjuran
melalui IV
- citicoline 100mg
- IM ranitidine 50 mg
- asetosal 80mg
- CPG 75mg
DS : Pasien
mengatakan sesak
yang dirasakan sudah
membaik
DO : pasien terlihat
bernafas dengan baik,
dan terlihat nyaman
V. Evaluasi Keperawatan
EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN NY.L
DENGAN STROE HEMOREGIK
DI RUANG RATNA RS TK.II UDAYANA
8 – 15 MARET 2021

Hri/tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi ( SOAP )

Kamis, 11 Hambatan mobilitas fisik berhubungan S :
maret 2021 dengan gangguan neuromuscular, ditandai Klien mengatakan masih kesulitan Dalam bergerak
Pukul . 00.00 dengan Pasien mengeluh lemas pada kaki O :
wita dan tangan sebelah kirinya. Pasien Pasien tampak masih perlu bantuan dalam beraktifitas
mengatakan susah menggerakkan tangan kiri - Suhu : 37 ºC
dan kaki kirinya. Aktifitas pasien tampak - Nadi : 80x/menit
dibantu oleh keluarga Gerak pasien terbatas. - RR : 20x/menit
Kekuatan otot lemah - TD : 130/80 mmHg
555 333 -Infus RL terpasang dan lancer dengan 20 tpm
555 333 A:
Tujuan 1,2,3,4,5 tercapai , Masalah teratasi
P:
-Anjurkan klien untuk tetap melakukan mobilisasi
ringan seperti berjalan
-Annjurkan keluarga tentang pendampingan dalam
melakukan pemenuhan ADL pasien.