FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

MAHASISWA PROGRAM D III KEPERAWATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA

No. Reg. Ibu : ..............................Nama Mahasiswa : Nur Annisa Juliana Ananda

Tgl. Kunjungan : ..............................Tgl. Pengkajian : 20 Maret 2021

I. BIODATA

A. IDENTITAS IBU / SUAMI :

 Nama : Ny "U"/ Tn "A"
 Umur : 25 Tahun / 27 Tahun
 Suku / bangsa : Makassar / Bugis
 Agama : Islam / islam
 Pend. Terakhir: S1 / S1
 Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
 Lamanya menikah: 2 Tahun
 Alamat : Makassar

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama (mual/muntah, pusing / sakit kepala, keluar
darah,
dll):...........................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Riwayat keluhan :
a. Mulai
timbulnya .........................................................................................................
b. Sifat keluhan (kwalitas / kwantitas)
......................................................................................................... ....................
..............................................................................................................................
................................................................
c. Lokasi keluhan ............................................................................
d. Faktor pencetus
.........................................................................................................
e. Keluhan lain .....................................................................................
f. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas / fungsi tubuh
........................................................................................................ .....................
..............................................................................................................................
.............................................................
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan
......................................................................................................
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Penyakit yang pernah di derita .....................................................
b. Riwayat opname ( kapan/alasan)....................................................
c. Riwayat trauma ( kapan/alasan)
...................................................................................................... .....................
............................................................................................................................
............................................................
d. Riwayat operasi (kapan/alasan) ...................................................
 e. Riwayat tranfusi darah ( kapan, alasan, reaksi)
:...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................

4. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas yang lalu :

Kehamilan Persalinan Anak

N Riwayat
Umur Keadaan Thn Tempat Penolong Jenis P/L Lamanya Keadaan
o Nifas
menyusui skrg

5. Pola Reproduksi :
a. Menarche umur :................................................................
b. Siklus haid :................................................................
c. Lamanya haid :................................................................
d. Sifat darah :................................................................
e. Dysmenorhoe :................................................................

6. Riwayat pola kegiatan sehari-hari :

a. Nutrisi :
Kebiasaan :
1) Pola makan .................................................................
2) Frekuensi makanan sehari ..........................................
3) Kebutuhan minuman / cairan .....................................

Selama hamil :
1) Konsumsi perhari makanan sumber :
 Karbohidrat ................................
 Protein ........................................
 Lemak .........................................
2) Nafsu
makan .................................................................
3) Masalah dengan
gigi/mengunyah ................................
4) Makanan yang
disenangi .............................................
5) Makanan yang di
pantang ............................................
 6) Keluhan
minum/cairan .................................................
7) Perubahan lain
.............................................................
b. Eliminasi :
Kebiasaan :
1) Frekuensi BAK: ....................................................
2) Warna/bau khas : ...................................................
3) Gangguan eliminasi BAK :....................................
4) Frekuensi BAB :....................................................
5) Warna/konsistensi BAB :......................................

Selama hamil :
1) Poliuri :...................................................................
2) Incontinensia uri :...................................................
3) Dysuri :..................................................................
4) Hemoroid :.............................................................
5) Konstipasi :...........................................................
6) Perubahan lain ....................................................

c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri :

Kebiasaan :
1) Kebersiahan rambut : ................................................
2) Kebersihan badan :....................................................
3) Kebersihan gigi/mulut :.............................................
4) Kebersihan genetalia dan anus :...............................
5) Kebersihan kuku tangan/kaki :..................................
6) Kebersihan pakaian :.................................................
Perubahan selama hamil
................................................................................................... ....................
...............................................................................

d. Kebutuhan rekreasi / olah raga :

Kebiasaan :
1) Jenis / frekuensi rekreasi : .........................................
2) Jenis / fekuensi olah raga :.........................................
3) Jenis rekreasi / olah raga :..........................................
Perubahan selama hamil :
.................................................................................................... ...................
.................................................................................

e. Kebutuhan istirahat /tidur :

Kebiasaan :
1) Istirahat/tidur siang :..............................................
2) Istirahat/tidur malam :...........................................
3) Pekerjaan RT dilakukan : .....................................
4) Merawat anak dilakukan :....................................

Selama hamil :
 1) Perubahan : ................................................................
............................ .....................................................................................
.........
2) Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat :
..................................................................................................................
............................................................................
f. Kebutuhan seksual ( bila mungkin / perlu )

1) Kebiasaan : .........................................................................

2) Perubahan selama
hamil : ......................................................................................................
....................................................................................

7. Pemerikasaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum :
1) Penampilan ibu : ......................................................
2) Kesadaran : ..............................................................
3) Tinggi/BB: ...................Cm / ....................Kg
4) Tanda Vital :
 Tekanan darah : .......................mmHg
 Denyut nadi : .........................../menit
 Temperatur /suhu : ...........................oC
 Respirasi : ................................/menit

5) Inspeksi kepala dan rambut :

 Keadaan
rambut : .................................................
 Kebersihan
rambut : .............................................
6) Inspeksi wajah/muka :
 Edema
wajah/muka : ............................................
 Topeng
kehamilan : .............................................
 Ekspresi
wajah : .................................................
7) Mata :
 Kebersihan : ...................................................
.....
 Konjungtiva : .................................................
.....
 Sklera : ...........................................................
...
 Kelopak
mata : ...................................................
8) Inspeksi hidung :
 Kesimetrisan : ................................................
.....
  Sekret
hidung : ....................................................
 Epistaksis : .....................................................
....
9) Inspeksi gigi dan hidung :
 Kebersihan gigi /
mulut : ..........................................
 Keadaan
gigi : ...........................................................
 Keadaan
gusi : ...........................................................
 Keadaan
lidah : ..........................................................
 Keadaan mukosa
bibir : ............................................
 Caries /
protese : ........................................................

10) Inspeksi telinga :

 Kebersihan
telinga : .........................................................
 Sekret
telinga :..................................................................
 Keadaan telinga
luar : .....................................................

11) Inspeksi / palpasi leher :

 Pembesaran kelenjar
gondok : .......................................
 Pembesaran vena
jugularis : ............................................
 Pembesaran arteri
karotis : ..............................................

12) Inspeksi / palpasi dan auskultasi dada /perut :

a. Payudara :
- Kesimetrisan : ........................
............
- Keadaan
puting : ................................
- Keadaan
areola : ................................
- Kolostrum : ............................
...........
b. Jantung
- Bunyi
jantung : .......................................
- Bunyi
tambahan : ...............................
c. Paru
 - Bunyi
pernafasan : .............................
- Bunyi
tambahan : ..............................
d. Abdomen
- Pembesaran : .........................
.................................
- Bentuk : .................................
................................
- Striae : ...................................
................................
- Linea : ....................................
...............................
- Tanda
hidramnion : ...............................................
- Tampak gerakan
janin : ........................................
- Peristaltik
usus : ..................................................

13) Inspeksi genetalia (vulva/anus)

a. Kebersihan : ....................................
............................
b. Tanda
chadwick : ........................................................
c. Varises : ..........................................
.............................
d. Flour
albus : ................................................................
e. Kondilomata : .................................
...............................
f. Pembesaran kel. lipat
paha : ........................................

14) Inspeksi dan palpasi tungkai bawah :

a. Kesimetrisan : .................................
............................
b. Edema
pretibial : ........................................................
c. Varises : ..........................................
...........................

b. Pemeriksaan Obstetri
1. Palpasi ( Leopold)
a. Tinggi Fundus
Uteri : ...............................................
b. Posisi
janin : .............................................................
c. Presentasi
janin : ......................................................
 d. Masuknya
presentasi : ............................................
2. Auskultasi DJJ
a. Irama/regularitas : ........................
..........................
b. Frekuensi :....................................
.....kali / menit
c. Gerakan
usus : .......................................................
3. Pemeriksaan panggul (tgl pengukuran)
a. Distansia spinarum : ...............cm
b. Distansia kristarum : ...............cm
c. Konjugata eksterna :
................cm
d. Distansia tuberum :
..................cm
e. Ukuran lingkar perut : ..........cm
4. Pemerikasaan laboratorium (hasil tgl)
a. Urine :
- Albumin : ......................
..........
b. Darah :
- HB
- Golongan darah
c. Keluarga Berencana
- Apakah ibu mengerti tentang KB : ..............................
- Apakah ibu setuju dengan KB : ...................................
- Apakah ibu pernah menjadi akseptor : .......................
- Apakah metode kontrasepsi yang digunakan : ...........
- Apakah pernah drop out /berhenti: ...................
alasannya...................... ........................
d. Data Psikologis /sosiologis
a. Reaksi emosional terhadap
kehamilan
- Rencana untuk hamil : ...........................................
- Respon ibu : ..........................................................
- Respon suami : ......................................................
- Respon Keluarga :..................................................
b. Peranan ibu dalam keluarga
- pengambilan keputusan : ......................................
- konsultasi kesehatan : ..........................................
- Penentuan diet dan makan pantang : ....................
- Lain-lain : ..............................................................
e. Data Spritual
1. Hubungan keyakinan ibu dengan
kehamilannya :.................... ......................................................
2. Usaha ibu untuk berdoa terhadap
kesehatannya :..................... .......................................................
3. Pantangan menurut keyakinan ibu selama kehamilan
:............ ...............................................................
 4. Keharusan menurut keyakinan ibu selam
kehamilan :.............. .................................................................
f. Data tambahan lain :
1. Keluarga
klien : ........................................................................
2. Tim kesehatan yang
terlibat :.................................................... ...................................
.................................................
g. Obat yang di konsumsi
h. Pemeriksaan penunjang

Klasifikasi data
Ds
Do

Diagnosa
1.
2.
Dst

Intervensi
1. Dx I ; P. E. S
Ds
do
Tujuan
intervensi

dst

implementas
1. Dx I
a. Interv
Hasil ;
Dst....

Evaluasi
1. Dx I
2. Sdt

Plenning