PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama Inisial klien : Tn. S

2. Umur : 60 Tahun

3. Alamat : Jetak RT.1 RW.4 Mungkid Kab. Magelang

4. Agama : Islam

5. Tanggal masuk RS : 31 Agustus 2017, jam 09.00

6. Nomor Rekam Medis : 402598

7. Diagnosa Medis : STROKE HEMORAGIK

8. Bangsal : Unit Stroke Dahlia 1

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. Kesehatan Umum

1) Alasan Masuk Rumah Sakit (keluhan utama) :

Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba pingsan saat berjalan di rumah, penurunan
kesadaran bagian tubuh kiri lemas tidak bias digerakkan.

2) Riwayat Keperawatan (Nursing History)

a) Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RS pada tanggal 13/08/2018 dalam kondisi penurunan

kesadaran setelah jatuh ketika berjalan dirumah, bagian badan sebelah kiri tidak bisa
digerakkan (hemiparese sinistra). Apatis GCS E4V3 M5, gelisah, tekanan darah
185/126 mmHg, Nadi 89 x/menit, suhu 36,5° C, RR 25 x/menit, SpO2 98 %.

Lalu pasien dipindahkan ke bangsal Dahlia 1 (satu) pada jam 23.30. Pengkajian
dilakukan pada tanggal 15/8/2018 pada hari ke 3 perawatan, kesadaran Apatis GCS
 E4V3 M5, gelisah, tekanan darah 191/105 mmHg, Nadi x/menit, suhu 36,5° C, RR 25
x/menit, SpO2 98 %. Pasien mengeluh pusing, sakit kepala dan mual. Pasien sudah
terpasang 02 NK 3 liter per menit, sudah terpasang DC urin tampung 250 cc dan
terpasang infus Asering 20 tetes per menit serta titrasi perdipin.

b) Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, 2 tahun yang lalu pernah
mengalami TIA, memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun.

c) Riwayat pengobatan :

Di IGD mendapatkan terapi Infus Asering 20 tpm, injeksi piracetam 1x3gr, Injeksi
Citicolin Ix500mg dan injeksi ranitidine 1x50 mg. Kemampuan mengontrol
kesehatan: Yang dilakukan bila sakit : berobat di puskesmas atau rumah sakit

d) Hasil observasi tanda-tanda vital :

Tekanan darah 185/126 mmHg, Nadi 89 x/m, suhu 36,5° C, RR 25 x/m, SpO2 98 %.

e) Tingkat kesadaran (GCS)

Apatis (GCS : E4V3 M5)

f) Pengobatan sekarang

Obat Dosis Cara Kandungan Manfaat

pemberian

Infus asering 12 tpm Intra vena Na, K4 meq, Cl Menjaga tekanan

109 mEq, osmolaritas dan jaringan,
Asetat (garam) memelihara
keseimbangan elektrolit,
bekerja untuk konduksi
dan kontraksi otot
jantung.

Oksigen Non 10 l/m Inhalasi Oksigen Memenuhi kebutuhan

Rebreating oksigen dengan
konsentrasi oksigen lebih
tinggi daripada nasal
kanul. Diberikan pada
klien yang memiliki
kadar tekanan CO2
tinggi.
Injeksi 3x3 gr Intrevena Piracetam Menghambat enzim
Piracetam dalam tubuh untuk
memproduksi hormon
angiotensin II, yaitu zat
yang dapat
menyempitkan pembuluh
darah dan meningkatkan
kerja jantung. Dengan
begitu, dinding pembuluh
darah akan melebar dan
kerja jantung menjadi
lebih ringan.

Injeksi 3x500 Intravena Citicolin Isosorbide dinitrate

Citicolin mg adalah obat golongan
nitrat.yang digunakan
untuk mencegah dan
meredakan angina (nyeri
dada) akibat penyakit
jantung koroner.

Ranitidin 2x50 Intravena Ranitidine Aspilet berfungsi

mg hydrochloride untuk mengencerkan
darah dan mencegah
penggumpalan di
pembuluh darah. Maka
itu, aspilets biasanya
digunakan untuk
mencegah penyakit
tromboemboli dan
kardiovaskular, seperti:
stroke iskemik; transient
ischemic attack (stroke
ringan)

Irbestran 500 mg Oral Irbestran Mengatasi tekanan darah

1-0-1 tinggi

Kalnex 3x1 mg Oral Tranexamic Obat alprazolam

acid digunakan untuk
mengobati gangguan
kecemasan dan serangan
panik yang umumnya
disebabkan oleh depresi

Perdipine 20 mg Oral Nicardipine

Atorvastatin adalah obat
HCl
untuk menurunkan
 kolesterol jahat (LDL)
dan trigliserida, serta
meningkatkan kadar
kolesterol baik (HDL) di
dalam darah. Jika
kolesterol dalam darah
tetap terjaga dalam kadar
normal, risiko terjadinya
stroke dan serangan
jantung akan semakin
rendah. Atorvastatin
bekerja dengan cara
menghambat enzim yang
bertugas memproduksi
kolesterol di hati. Dengan
demikian, jumlah
kolesterol jahat dalam
darah akan turun.
Bicnat asam 3x1 tab Oral Asam folat
Asam folat membantu
folat
tubuh memproduksi dan
mempertahankan sel-sel
baru serta membantu
mencegah perubahan
DNA yang dapat
menyebabkan kanker.
Ceftriaxone 1 gr Intravena Ceftriaxone
Ceftriaxone merupakan
obat golongan antibiotic
yang digunakan untuk
mengatasi dan mencegah
infeksi.

2. NUTRITION

a. A (Antropometri) meliputi :

1) BB biasa : 60 kg, tinggi badan : 155 cm

2) IMT : BB/(TB/100) = 60/(155/100)-24,97 (Normal IMT range: 18.5kg/m2 - 25

kg/m2)
b. B (Biochemical)

Dari hasil laboratorium (14 Agustus 2018),

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 15,8 11,5 - 16,5 gr/DI

Leukosit 7,0 4.00 - 11.00 10^3 ul

Eritrosit 5,5 3.80 - 5.80 10^6 uL

Hematokrit 44,9 37,0 - 47.0 %

Angka Trombosit 400 150 - 450 10^3 ul

Eosinofil 0 1–6%

Basofil 0 0–1%

Netrofil Segmen 82 40 - 75 %

Limfosit 14 20 - 45 %

Monosit 4 2 – 10 %

Glukosa Darah Sewaktu 101 70 - 140 mg/dl

Natrium 146 136 - 146 mEq

Kalium 4,70 3,50 - 5,10 mEq

Klorida 110 98,0 - 106,0 mmol/L

Ureum 18,7 16,6 - 48,5 mg/dl

Kreatinin 0,58 0,51 - 0,95 mg/dl

Asam urat 5,4 3,0 - 6,5 mg/dl

Kolesterol 181 <200 mg/dl

Trigliserida 86 <200 mg/dl

SGOT 78,0 <32 u/L

SGPT 40,0 <32 u/L

 c. C (Clinical), meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak: Distribusi rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut terlihat kotor dan
kusut, warna rambut putih dan sebagian hitam, rambut panjang, tidak ada benjolan pada
kulit kepala, tidak ada lesi, hal ini terbukti saat melakukan palpasi pada kepala klien.
Turgor kulit baik, CRT: < 3 detik, tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, konjungtiva
normal.

d. D (diet), meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Pasien mendapatkan diet dari Rumah Sakit 3 kali/hari, pasien makan dan minum oral.

e. E (energy), meliputi kemampuan pasien dalam beraktifitas selama di rumah sakit: Pasien
hanya bedrest di tempat tidur, semua kebutuhan dan aktivitas dibantu perawat.

f. F (Faktor), meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

Pasien tidak mampu menelan dan mengunyah, pasien mengatakan mual

g. Penilaian status gizi

Pasien diberikan diet untuk pasien hipertensi 3 x sehari. Diet lunak ???

h. Pola asupan cairan

Makanan : 200 cc, minum : 500 cc, infus Asering 60 cc/jam (20 tetes/menit). i. Cairan
masuk Makanan = 200 cc = 600 cc/24 jam Minum = 500 cc/24 jam,

i. Pemeriksaan abdomen

1) Inspeksi perut simetris, tidak terlihat adanya jaringan parut, lesi, dan benjolan.

2) Auskultasi terdengar bising usus 12x/m, tidak terdengar bruit, maupun friction rub.

3) Palpasi perut teraba lembut, tidak teraba adanya pembesaran hati, tidak ada nyeri
tekan, maupun nyeri lepas, tidak terdapat distensi kandung kemih.

4) Perkusi:

P erkusi sepanjang kiri bawah dada anterior terdengar bunyi timpani, kembung (-).

3. ELIMINATION
 a. System Urinary

1) System pembuangan urine

Terpasang selang cateter berukuran 14mm. Jumlah tamping urine selama 24 jam
1400 cc berwarna kuning jernih.

2) Riwayat kelainan kandung kemih :

Klien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih

3) Pola urine

Jumlah tamping urine selama 24 jam 1400 cc berwarna kuning jernih.

4) Distensi kandung kemih / retensi urine

Klien tidak mengalami distensi kandung kemih

b. System gastrointestinal

1) Pola eliminasi

Klien belum BAB sejak masuk di RS selama 2 hari perawatan

2) Konstipasi dan faktor konstipasi

Selama dirumah sakit klien belum buang air besar

c. System integument )

1) Kulit Turgor

Turgor kulit sedang, kembali dalam 2 detik setelah diberi penekanan, CRT 2 detik,
akral dingin, suhu 36,5o

4. ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur

Selama di ICU klien sadar namun tidak dapat melakukan aktivitas berlebih. Klien
 mengatakan tidak mau banyak bergerak karena takut kalau nyerinya bertambah.
Berdasarkan skala indeks Barthel didapatkan hasil sebagai berikut:

1) Makan:0

2) Toileting 0

3) Mandi: 0

4) Transfer: 0

5) Berpakaian: 0

6) Mobilisasi: 0

7) BAB:0

8) Naik turun tangga 0

Kesimpulannya klien berada pada tingkat ketergantungan total

b. Aktivitas

Selama dirumah sakit, aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga, tangan kiri klien
terpasang infus

4 1

4 1

Keterangan:

 Nilai 0→ kekuatan otot hilang sama sekali (lumpuh)

 Nilai 1→ otot dapat berkontraksi, tetapi tanpa gerakkan.

 Nilai 2→ dapat menggerakan sendi tanpa melawan gravitasi

 Nilai 3→ dapat bergerak melawan grafitasi tanpa beban

 Nilai 4 → dapat bergerak melawan gravitasi dengan beban minim

  Nilai 5 → kekuatan otot cukup dan penuh (optimal).

c. Cardio respon

1) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

2) Palpasi : Iktus cordis teraba pada 2cm lateral dari midelavikula line kiri

3) Perkusi : Pada saat perkusi lebar jantung, kesan melebar cardio lateral

4) Auskultasi : suara jantung normal, sl/s2 reguler, tidak terdengar bunyi jantung
tambahan berupa gallop ventrikel dan atrium (S3, S4) di apek jantung, tidak terdengar
bunyi napas

d. Pulmonary respon

1) Penyakit system napas : Klien mengatakan sesak

2) Penggunaan 02 : saat dikaji klien terpasang terapi oksigen 10 L/m melalui NRB.

3) Kemampuan bernapas klien bernapas mampu bernapas spontan, pernapasannya

ireguler, pernapasan cepat dan dangkal.

4) Gangguan pernapasan : klien mengalami sesak

5) Pemeriksaan paru-paru:

a) Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, pola
napas takipnea, retraksi dinding dada (-)

b) Palpasi Dinding dada : teraba tactil fremitus pada lapang paru

c) Perkusi : perkusi paru terdapat bunyi sonor

d) Auskuitasi: tidak terdengar suara bunyi napas tambahan

5. PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi:
 1) Pendidikan : SMP

2) Kurang pengetahuan :

3) Pengetahuan tentang penyakit : tidak terkaji, pasien penurunan kesadaran

4) Orientasi (WOT) : klien mengalami orientasi waktu, orang dan tempat.

Sensasi/persepsi

b. Komunikasi

Klien menggunakan Bahasa jawa

6. SELF PERSEPTION

Tidak terkaji

7. ROLE RELATIONSHIP

a. Peranan hubungan

1) Status hubungan hubungan klien baik dengan keluarga dan orang lain terjalin dengan
baik : Orang terdekat klien adalah istri dan anaknya.

2) Perubahan konflik/peran : klien mengatakan anaknya menjadi tulang punggung

keluarga ketika dirinya sakit.

3) Perubahan gaya hidup tidak ada perubahan gaya hidup yang bermakna sebelum dan
sesudah sakit: klien mengatakan keluarganya merupakan keluarga yang
berkecukupan.

4) Interaksi dengan orang lain: interaksi klien dengan orang lain baik.

8. COPING/STRESS TOLERANCE

Tidak terkaji

9. LINE PRINCIPLES / Nilai Kepercayaan

a) Kegiatan keagamaan yang diikuti islam

 b) Kemampuan untuk berpartisipasi sejak masuk rumah sakit, klien hanya bisa berdoa.

c) Kegiatan kebudayaan : Klien tidak mengikuti kegiatan budaya yang ada disekitar
lingkungannya.

d) Kemampuan memecahkan masalah : Jika terdapat masalah klien selalu menceritakan ke

istrinya dan mencari solusi bersama sama

10. SAFETY/PROTECTION

a. Alergi :Tidak terdapat riwayat alergi

b. Penyakit autoimune Tidak ada

c. Tanda infeksi : Tidak ada

d. Gangguan thermoregulasi : Klien tidak mengalami gangguan thermoregulasi

e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler

peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap) :

Klien mengalami hemiparese sinistra sehingga imobilisasi terbatas, berisiko jatuh,

berisiko aspirasi karena gangguan menelan.

11. COMFORT

Klien nyeri kepala dan pusing, skala 4, kepala bagian kanan, timbul saat pasien mencoba
bangun atau duduk hilang saat istirahat

Data perhitungan balance cairan

a. Kebutuhan cairan 60 kg:

-10 kg pertama = 1000 cc

-10 kg pertama = 500 cc

-40 kg x 20 = 800 cc
 -Jumlah = 2300

b. IWL = 15cc x KgBB/hari

= 900 cc/24 jam

CATATAN PERKEMBANGAN

a. Balance cairan

Tanggal 31 Agustus 2017 1 Agustus 2017 2 Agustus 2017

Input Minum 500 cc 750 cc 1000 cc

Makan 300 cc 300 cc 300 cc

Infus 1450 cc 1450 cc 1450 cc

Obat Oral 150 cc 100 cc 100 cc

Obat Injeksi 4 cc 4 cc 4 cc

Jumlah input 2404 2604 2854

Output Urine 1250 cc 1500 cc 2000 cc

Feses - - -

IWL 900 900 900

Jumlah output 2150 2400 2900

Balance Cairan Total +251 cc + 204cc -46 cc

2. Diagnosa Keperawatan

a. Analisa Masalah

Data Etiologi Rumusan Masalah

Gangguan ventilasi

DS: Ketidakadekuatan Gangguan perfusi

supply dan demand jaringan cerebral
Klien mengeluh nyeri dada,
Iskemia
P: saat aktivitas maupun istirahat,
Q. Tertindih, Nekrosis miokard

R: dada, Metabolism anaerob

S: 6, asam laktat
meningkat
T: hilang timbul
nyeri
DO:

Klien tampak mengerutkan

dahi/meringis ketika nyeri,

TD: 170/100 mmHg

RR: 25x/menit

DS: Ketidakadekuatan Penurunan curah

supply dan demand jantung
Klien mengatakan lelah/lemas, tidak
mampu melakukan aktivitas, merasa Iskemia
tidak nyaman dengan nyeri dan sesak
Nekrosis miokard
(ortopnea)
Kontraktilitas
DO
miokard menurun
Gambaran EKG aritmia
Vasikontriksi
Terdapat Q patologis pada lead pembuluh darah
I,II,III,AVF, V5 ST depresi
Stroke volume
hosrisontal dan V6 ST depresi
menurun
downlsopin
Curah jantung
TD: 170/100mmHg,
menurun
HR: 90x/menit,

suhu: 37C,
 RR: 25x/menit,

Sp02: 97%, CRT kembali dalam 2

detik, akral dingin,

Nyeri kepala

Hambatan mobilitas
fisik

Risiko hipovolemia

Risiko deficit nutrisi

Gangguan menelan

Deficit perawatan
diri

Risiko infeksi

Risiko aspirasi

Ansietas

Risiko jatuh

Deficit pengatahuan

b. Rumusan Masalah

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis/iskemia ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri seperti tertindih pada dada dengan skala 6 dengan intensitas hilang
timbul.

2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung ditandai

dengan gambaran EKG aritmia, TD 170/100mmHg, HR: 90x/menit, suhu: 37C, RR:
25x/menit, Sp02: 97%, CRT kembali dalam 2 detik, akral dingin

3) Ansietas berhubungan dengan ancaman dalam peningkatan nyeri ditandai dengan

Klien mengatakan merasa takut jika kondisinya memburuk dan takut untuk
beraktivitas karena khawatir nyeri bertambah berat. Klien tampak mengerutkan dahi
ketika menceritakan kecemasannya, akral dingin, TD: 170/100mmHg,HR: 90x/menit,
suhu: 37C, RR: 25x/menit.
a. Intervensi Keperawatan

Tanggal N Diagnosa Tujuan /kriteria Intervensi Ttd

o keperawatan hasil

1-9- 1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri I. 08238

2017 berhubungan tindakan
dengan sindrom keperawatan 1. Tranpersonal care
08.00 coroner akut selama 2x24 jam a. Bina hubungan
diharapkan tingkat saling percaya dengan
nyeri menurun pasien dan keluarga
dengan kriteria b. Identifikasi
hasil: lokasi, karakteristik,
a. Skala nyeri durasi, frekuensi,
rendah (1-3) kualitas, intensitas nyeri
c. Identifikasi skala
b. Meringis nyeri
berkurang d. Identifikasi
respon nyeri non verbal
c. Klien lebih e. Identifikasi
tenang faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
d. Sesak f. Identifikasi
berkurang, pengetahuan dan
pernapasan keyakinan tentang nyeri
normal (16- g. Identifikasi
20x/menit) pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
h. Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
2. Carrative factors
 a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
dengan termotherapy
b. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
c. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3. Caring moment

a. Control lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
b. Fasilitasi istirahat dan
tidur
c. Berikan edukasi pemivu
nyeri dan ajarkan terapi
non farmakologi

1-9- 2. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung I.02075

2017 curah jantung tindakan
berhubungan keperawatan 1. Tranpersonal care
08.00 dengan selama 2x24 jam a. Identifikasi tanda/gejala
diharapkan tingkat primer penurunan curah
nyeri menurun jantung (meliputi
dengan kriteria dispnea, kelelahan,
hasil edema, ortopnea,
a. Gambaran EKG paroxysmal nocturnal
aritmia dyspnea, peningkatan
membaik CVP)
b. TTV membaik b. Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan
c. CRT < 2 detik curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan,
d. Lelah
hepatomegali, distansi
berkurang
vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria,
batuk, kulit (1eond
-Monitor intake dan
output cairan
c. Monitor berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
d. Manitor saturasi oksigen
e. Monitor keluhan nyeri
dada (mis. intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
f. Monitor EKG 12
sadapan
g. Monitor aritmla
(kelainan irama dan
frekuensi)
h. Monitor nilai
laboratorium jantung
 (mis. elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-
BNP
i. Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah
aktivitas
j. Periksa tekanan darah
dan frekuenai nadi
sebelum permberian
obat (mis. bota biocker,
ACE inhibitor, calclum
channel blocker,
digoksin)
2. Carrative factors
a. Posisikan pasien
semi-Fowier atau Fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
b. Berikan diet
jantung yang sesuai (mis.
batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak)
c. Fasilitasi pasien
dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup
sehat
d. Berikan terapi
 relaksasi untuk
mengurangi stres. jika
perlu
e. Kolaborasi
pemberian anti aritmia,
jika periu
f. Rujuk ke
program rehabilitasi
jantung
3. Caring moment
a. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
b. Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika
perlu)Berikan oksigen
untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
c. Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
d. Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
1-9- 3. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas I.09314
2017 tindakan
keperawatan 1. Tranpersonal care
08.00 selama 2x24 jam a. Ciptakan suasana
diharapkan tingkat terapeutik untuk
nyeri menurun menumbuhkan
dengan kriteria kepercayaan
hasil:
b. Pahami situasi
a. Verbalisasi yang membuat ansietas
kekhawatiran
berkurang c. Anjurkan
mengungkapkan
b. Pernapsan perasaan dan persepsi
noramal (16-
20x/m) d. Dengarkan
dengan penuh perhatian
c. Nadi normal
(60-100) e. Gunakan
pendekatan yang tenang
d. Tekanan darah dan meyakinkan
menurun
f. Identifikasi saat
tingkat ansietas berubah
(mis. kondisi, waktu,
stresor)
g. Identifikasi
kemampuan mengambil
keputusan
h. Monitor tanda-
tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)
2. Carrative factors
a. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan,
dengan melakukan
 relaksasi genggam jari
b. Latih
penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
c. Latih teknik
relaksasi Kolaborasi
pemberian obat
anliansietas, jika perlu
3. Caring moment
a. Temani pasien
untuk mengurangi
kecemasan, jika
memungkinkan
b. Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu
kecemasan
c. Anjurkan pasien
untuk berdoa sesuai
dengan keyakinannya
d. Jelaskan
prosedur, temasuk
sensasi yang mungkin
dialami Informasikan
secara faktual mengenal
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
 e. Anjurkan
keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika
perlu

4. Implementasi

Tanggal No Diagnosa Tindakan Respon Ttd

Keperawata
n

1/9/201 1. Nyeri akut Melakukan terapi non farmakologi Klien

7 mengatakan
termoteraphy nyaman dan nyer
berkurang
setelah dilakukan
terapi

Memonitor nyeri Klien

mengatakan
masih
mengalami nyeri
namun dengan
skala yang
berkurang

P=aktivitas

Q= tertindih
 R=dada

S=5

T=hilang timbul

Kolaborasi pemberian analgetik

2 Ansietas Mengkaji status ansietas pasien Klien

mengatakan
lebih rileks

Memberikan lingkungan yang Klien lebih

nyaman nyaman dengan
lingkungannya

Melakukan monitoring ansietas Klien

mengatakan
lebih tenang
karena nyeri
mulai berkurang

3. Penurunan Monitoring tanda tanda vital

curah
jantung

Memonitor EKG

Posisikan semi fowler

Kolaborasi pemberian oksigen

Memonitor balance cairan

 Membantu klien beraktivitas
sesuai kemampuan

5. Evaluasi

Tanggal Diagnose Catatan perkembangan Ttd

2/9/2017 Nyeri Akut S:

14.00 Klien mengatakan nyeri berkurang

P= beraktivitas

Q= tertindih

R= dada

S= 2

T=hilang timbul

O:

Klien tampak lebih tenang

RR=23x/menit

A:

Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 Observasi keluhan nyeri, monitor pengkajian
nyeri, lakukan thermotherapy untuk mengurangi
nyeri, edukasi pasien mengenai cara mengontrol
nyeri, kolaborasikan obat analgetik

2/9/2017 Penurunan S:
curah jantung
14.00 Klien merasa lebih nyaman dan lelah berkurang,
sesak berkurang

O:

Gambaran EKG aritmia membaik, CRT < 2

detik, TD: 140/90mmHg, RR 23x/m, Suhu:37c,
SpO2:99%, akral dingin

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2/9/2017 Ansietas S:

14.00 Klien merasa lebih nyaman dengan lingkungan

yang diberikan

O:

Klien tampak lebih tenang dan rileks

RR= 23x/mnt

Nadi=86x/m
 Tekanan darah =140/90 mmhg

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

1. Pembahasan teori keperawatan Jean Watson Caring

Jean Watson mendefinisikan caring lebih dari sebuah existensial philosophy ia memandang sebagai dasar spiritual, baginya
caring adalah ideal moral dari keperawatan. Menusia akan meningat eksistensinya bila dimensi spiritualnya meningkat
ditunjukkan dengan penerimaan diri, tingkat kesadaran diri, kekuatan dari dalam diri, dan intuitif. Caring sebagai esensi dari
keperawatan berarti juga pertanggungjawaban hubungan antara perawat-pasien, dimana perawat membantu partisipasi pasien,
membantu memperoleh pengetahuan, dan meningkatkan kesehatan. Watson mengemukakan bahwa caring merupakan inti dari
keperawatan.

Dalam hal ini caring merupakan perwujudan dari semua faktor yang digunakan perawat dalam memberikan pelayanan
kesehatan pada klien. Kemudian caring juga menekankan harga diri individu, artinya dalam melakukan praktik keperawatan,
perawat senantiasa selalu menghargai klien dengan menerima kelebihan maupun kekurangan klien. Watson juga mengemukakan
bahwa respon setiap individu terhadap suatu masalah kesehatan unik, artinya dalam praktik keperawatan, seorang perawat harus
mampu memahami setiap respon yang berbeda dari klien terhadap penderitaan yang dialaminya dan memberikan pelayanan
kesehatan yang tepat dalam setiap respon yang berbeda baik yang sedang maupun akan terjadi.

Pada kasus ini Tn. A mengalami keluhan nyeri dan kecemasan dan membutuhkan perawatan intensive. Tentunya perawat
tidak hanya focus pada upaya penanganan masalah biologis namun pada psikologis juga. Klien mengalami cemas akan
kondisinya dan nyeri yang dirasakan sementara keluarga sebagai support tidak dapat menemani setiap saat. Oleh karena itu teori
keperawatan caring. Teori ini memiliki focus pada interpersonal care, carrative factor, caring moment, dan caring healing.
Interpersonal caring yaitu hubungan yang terjadi antara perawat dengan klien, dimana perawat menunjukkan caring melalui
perhatian, mendengarkan keluhan, memberikan lingkungan yang nyaman untuk mempertahankan kesehatan klien dan
memberikan energi positif yang diberikan pada klien. Carrative factor memberikan intervansi keperawatan yang disesuaikan
dengan kebutuhan klien. Caring momen menekankan bahwa perawat dalam hal ini sebagai care giver juga perlu memahami
 kesadaran dan kehadiranya dalam moment merawat dengan pasiennya, sebagai bentuk perhatian perawat terhadap klien misalnya
seperti memberikan edukasi, dan menemani pasien.

2. Pembahasan aplikasi evidence based

Pada Klien keluhan utama dibawa ke pelayanan kesehatan yaitu adanya nyeri dada. Nyeri disertai dengan sesak napas. Klien
berharap dengan dibawa ke pelayanan kesehatan nyeri klien berkurang Nyeri dapat diatasi dengan penatalak sanaan nyeri yang
bertujuan untuk meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai tingkat kenyamananyang dirasakan oleh klien. Penanganan
nyeri secara umum dibagi menjadi dua yaitu farmakolgi dan nonfarmakologi. Prosedur secara farmakologis dilakukan dengan
pemberian analgesik, yaitu untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri. Secara farmakologis dapat diatasi dengan
menggunakan obat-obatan analgesic misalnya, morphine sublimaze, stadol, demerol dan lain lain. Sedangkan secara umum tehnik
non farmakologis dapat dilakukan dengan cara relaksasi, teknik pernapasan, pergerakan atau perubahan posisi, hypnobirthing,
musik, dan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). Salah satu terapi non farmakologi yang dapat diterapkan untuk
mengurangi nyeri dada pada pasien sindrom koroner akut salah satunya dengan terapi panas (thermotherapy).

Thermotherapy adalah pemberian aplikasi panas pada tubuh untuk mengurangi gejala nyeri akut maupun nyeri kronis. Terapi
ini efektif untuk mengurangi nyeri, terapi ini biasanya digunakan untuk meningkatkan aliran darah dengan melebarkan pembuluh
darah sehingga suplai oksigen dan nutrisi pada jaringan meningkat selain itu dapat meningkatkan elastisitas otot sehingga
mengurangi kekakuan otot. Pada klien saat awal masuk memiliki skala nyeri 6. Skala nyeri 6 menunjukkan bahwa klien berada
pada skala nyeri sedang. Kerja thermotherapy pada dasarnya adalah meningkatkan aktivitas molekuler (sel) dengan metode
pengaliran energi melalui konduksi (pengaliran lewat media padat), konveksi (pengaliran lewat media cair atau gas), konversi
(pengubahan berntuk energi) dan radiasi (pemancaran energi).

Efek teraupetik thermotherapy antara lain mengurangi nyeri, mengurangi ketengangan otot, mengurangi edema/pembekakan
pada fase kronis dan meningkatkan aliran darah. Kekakuan otot yang disebabkan iskemia dapat diperbaiki dengan jalan
meningkatkan aliran darah pada daerah radang. Mekanisme thermotherapy meningkatkan permeabilitas kapiler, pelepasan
histamin dan bradikinin yang mengakibatkan vasodilatasi. Jenis aplikasi thermotherapy banyak jenisnya salah satu jenis yang
digunakan adalah hot pack (kantung panas) adalah berisi silika gel yang direndam dengan air panas yang diaplikasi selama 15- 20
menit. Hot pack diindikasi untuk mendapatkan relaksasi tubuh secara umum dan mengurangi siklus nyeri, spasme, iskemi dan
hipoksia. Berdasarkan hasil literature review pemberian thermotherapy selain menunjukkan perubahan nyeri secara signifikan.
Terapi ini juga dapat menurunkan tekanan darah dengan cara meningkatkan aliran darah, persentase pernafasan pasien dan
persentase saturasi oksigen, dapat meredakan nyeri dada dengan melebarkan arteri koroner, meningkatkan proses angiogenesis
dan meningkatkan perfusi miokad selain itu sebagai mediator inflamasi miokardium yang terluka. Selain itu thermotherapy
merangsang sekresi endorphin yaitu senyawa seperti morfin endogen yang membantu menghilangkan rasa sakit. Disisi lain
thermotherapy dapat mengurangi kecemasan pasien karena mengurangi aktivitas simpatik, mengurangi beban kerja jantung,
mencegah perkembangan iskemia dan akhirnya mengurangi nyeri dada selain itu merangsang reseptor rasa sakit dan mengurangi
rasa sakit melalui mekanisme gate control.

Teori Gate Control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipenganuhi oleh 2 sistem,yaitu: substansi gelatinosa pada
dorsal horn di medula spinalis dan sistem yang berfungsi sebagai inhibitor (penghambat) yang terdapat pada batang otak. Serabut
A delta berdiameter kecil membawa impuls nyeri cepat sedangkan serabut C membawa impuls nyeri lambat. Sebagai tambahan
bahwa serabut A-beta yang berdiameter lebar membawa impuls yang dihasilkan oleh stimulus sentuhan. Didalam substansi
gelatinosa impuls ini akan bertemu dengan suatu gerbang yang membuka dan menutup berdasarkan prinsip siapa yang lebih
mendominasi, serabut taktil A-Beta ataukah serabut nyeri yang berdiameter kecil. Apabila impuls yang dibawa serabut nyeri yang
berdiameter kecil melebihi impuls yang dibawa oleh serabut taktil A-Beta maka gerbang akan terbuka sehingga perjalanan impuls
nyeri tidak terhalangi sehingga impuls akan sampai ke otak. Sebaliknya, apabila impuls yang dibawa serabut taktil lebih
mendominasi, gerbang akan menutup sehingga impuls nyeri akan terhalangi.
Hasil penelitian Mujhana, menyatakan bahwa adanya penurunan nadi sebanyak 55%, penurunan tekanan darah sebanyak 55%,
dan penurunan nyeri dada yang banyak dialami dengan skala nyeri berat 36,7% setelah diberikan intervensi
thermotherapy(Muljaha, 2017). Penelitian serupa mengenai efektivitas terapi panas lokal yang dilakukan oleh Muhammad dkk,
didapatkan hasil bahwa tidak ada signifikansi hasil pada tekanan darah diastolic dan denyut nadi namun signifikan terhadap
tekanan darah sistolik respirasi/sesak menurun dan peningkatan pada saturasi oksigen(Muhammad, 2017).