Formulir Pendaftaran Kursus

Dengan ini Saya mengajukan diri untuk mengikuti kursus yang akan diselenggarakan oleh
Pusat Studi Lingkungan Hidup UGM.

Nama (lengkap dengan gelar) : _____________________________________________

Pekerjaan : _____________________________________________

Jabatan (bila ada) : _____________________________________________

Alamat Kantor : _____________________________________________

No. Telpon : _________________________________

No. Fax. : _________________________________

Alamat Rumah : _____________________________________________

No. Telpon : _________________________________

No. Fax. : _________________________________

Email : _________________________________

Biaya kursus ditanggung oleh instansi/ perusahaan/ pribadi/ __________________________*)

Kursus yang akan diikuti ialah **) :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Pernah mengikuti Kursus AMDAL : _____________________________________________

Maksud dan tujuan mengikuti kursus ***) :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________, ___________________
Menyetujui
Pimpinan Instansi/ Perusahaan ****) Pendaftar Kursus

__________________________ __________________________

*) Coret yang tidak perlu

**) Isi jenis kursus yang akan diikuti
***) Bila tidak cukup dapat diisi pada halaman sebaliknya
****) Tanda tangan pejabat yang berwenang, nama jabatan, cap instansi/ perusahaan
Biodata Peserta
Nama Lengkap (dengan gelar)
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Riwayat Pendidikan
Sarjana Muda Bidang
Sarjana Bidang
Magister Bidang
:
: Laki-laki/ Perempuan *)
:
________________________________ Tahun _________
Fakultas ________________________________________
Universitas/ Institut _______________________________
________________________________ Tahun _________
Fakultas ________________________________________
Universitas/ Institut _______________________________
________________________________ Tahun _________
Fakultas ________________________________________
Universitas/ Institut _______________________________

Pendidikan Lain (sebutkan)

______________________________________________________________ Tahun _________
______________________________________________________________ Tahun _________

Riwayat Pekerjaan :
Tahun _______-_______ di ______________________________________________________
Tahun _______-_______ di ______________________________________________________
Tahun _______-_______ di ______________________________________________________

Kursus/ Pelatihan yang Pernah Diikuti

Tahun ______________ Jenis Kursus ______________________________________________
Tahun ______________ Jenis Kursus ______________________________________________
Tahun ______________ Jenis Kursus ______________________________________________

Pengalaman Menyusun/ Menilai Dokumen AMDAL

Tahun ______________ tentang __________________________________________________
Tahun ______________ tentang __________________________________________________
Tahun ______________ tentang __________________________________________________
Tahun ______________ tentang __________________________________________________