闘 MttRmttAH KOTABENCttu

DINAS KESEIIIATAN
ユ L暉■ RI鮨 劇 T● ● 251“ L
“ "“
SURAT tzIN PRAKTIK ( Srp ) DOKTER GIGr
Nomor:440/ 3y /DKK/SIPd4/W2016.

Berdasarkan Peratuan M€nteri Kesehahn Nomor 2052 /Ma*u,/per/X/n17

tentang Izin Praktik dan Pelakmnaan Praktit Kedokterarf yang bertandataryan
dibaw.h ini Kepah Diia.6 Kesehatan Kota Bsrgkulu membedkan Izin kaldk
kepada:

Tempat/ Tanggal Lahir … Lahat l.AP劇 19Z

Alamat ■ Tunt hdah 2へ Blok A No 6
黎a Thw lndah Ktlra Bengkulu

Alamat Tempat Praktik RSKJSOEPRAPrO DAERAH BENCKUL■ l

Jl Bhaktl Husada KOta Bengkulu

\omor S'I R 12221003160つ つつス0
l_ orr,.or Rekomendasi OP 339/REK/PDG1/VI1/2016
Lntuk Prakdk Scbagai DOKTER GlGI dengtt kewcnangan
艶 suai Kompetensi yang ditetapkan
kolegilllrl

ヽfasa 3"は u SIP l AP■ 121122

Dlte"Pkan dl Bengkulu
Pada如 略ga1 27脚 は2016

AS KESEHATAN

1/NIP_1 10081997021001

1. M€(rteri Kesehatan
2. IGtua Koruil Kedokkmn Indoiesia
3. Kepala Dinas K€sehatan Provirui Beogkulu
a. Organisasi Prcfesi
‐

- ER:NTAH KOTA BENGKU

√ :ヽ 'E■
DINAS KESEHATAN
LU

準 JL BASUN MHMATN発
E POs 34223
TELP(o7 躍 秘

Sし RATIzIN PRAKTI)lfIP)DoKTER CIcI

ヽOlll。 1:44()/ `ο

器雌if駆鮮
童揮鮒 ￨

CYNTHIA VoNTILASMANA
Π TRI.
Tempat/Tanggat Lahir
Alamat
晏
:槻 l用 量糧1獄 鞭∬視さ
亀l」
3
Alamat Tempat prakti_k

Nomor
鷺i罵:A聰 認駁∬
∬
STR 312210()316023631
BerLku s d 29 A3tstuS 2021
Nohor Rekomendasi Op 72/RBК 7PDC1/x1/2017

諄 誦 靱
Untuk Plaktik Sebagai
n

\{asa Berlaku SIp

29 Attst■ IS 2021

l窯蛮
離aT躍:驚 12“ &
妻
ド馴I鳥翌妥じ
ivSEIIA「
AN

NIP '96710o2 1987()32o06

Tenlbusan:
1ヽ【 elltell Kesehalan

i締[聾 卵i観 糧畑
基 :距 u
 PEMERINTAH KOTA BENeKULじ
DINAS KESEHATAN
JL 3ASUKIRAHMAT No 08 KODE POS 34223
TELP(0736)21702

SURAT IZIN PRAKTIK(SIP)DOKTER GICI

Nomori440/ ′
λ /D Kes/SIP drg/2018

Berdasarkan Poratllran Me]tttri Kesohatan Nomor 2052/McnkCS/Per/X/2011

tcntang izh Praktlk dan Pelaksanaan Prak● k Kcdoktoran′ yang bcr● ntiata1lga]]
dibawah ii K"証 a Dhas Kesehatan ltta Bengk■ ll■l l ettDeFikan lz“ PIaktik
kCllada:

drgo EYOSI NOVIKA.

Tempat/ Ianggal Lahir Bengkulll′ 14 April 1984

Alamat Tempat Praktik
Nomor STR
Nomor Rekomendasi OP
Untuk l'}raktik Sebagai
ヽiasa neriaku slP
jl KhiBaluiV No 20 Rt Oア Rw 02
Kel Kebun Tobong Kec Ra■ ■A,l18
Kota Bengkulu
RSKJSOEPRA40 BINGKUIU
JI Bhaktl Husada Koい Bcnttulll
1322100215113678
Bcrlaku s d 20 0ktObor 2020
73/REK/PDG1/X「 /2017
DOKTER ClCI dengan kewcnailgan
Se,ュ ai KOmpctensi yang ditetaPkall
kolegitlm
200k:Ober 2020

Diteぬ pkan diBenゴ kulu

Pada tangga1 21 Februari 2018

KEDヽ LA DINAS KESEIIATAN

KOTA BENCKULU′
ド

午
NIP 19671002 198703 2006

Tembusan :
1. Menteri Kesehatan
2. Ketua Konsi] Kedokte&n Indonesia
3, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkuiu
4. Organisasi Profesi
 PE¨ AH KOTA BENGKlllLU
DINAS KESEIIATAN
“

ュ 螂 LLEEI Telp 25105鵬 躙

"lh
SURAT IZIN PRAIffIK( SIP ) DOKTER GIGI
Nomor I 440/ Z1 /DKK/SW.dr8/Vl1/2016.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 205 Z/Metkes/ Pet/X/ 20-11

tentang Izin Pra.ktil dan Petaksanaan Praltik Kedoktelan, yang bertafldatangan
dibaw;h ini Kepala Diias Kesehatan Kota Bdrgkulu mes&elikan Izin PrakHk
kepada :

Tempat/Tanggal Lahir … け 曖しlAが 1974

AlaEut l Tlmurlndah 2A 31ok A No 6
Kel■ lmu hdallKo● Bengk面

Alamat Tempat Pmktik RSKJSOEPRAPrO DAERAH BENGKULU

Jl撤 はHusada Kota Bellgkulu
ヽotty STR 1222■ 0031602つ 0
'■
.il..omor Rekomendasi 0P 339/REvPDG1/V■ /2016
Untlk Praltil Sebagai DOKTER CICI dengtt kewcnangan
Sesuai KomPetensi yang ditetapkan
kolegim
Mam BeFlaku SP l APrl1 2t122

DltetaPb dI Bengkulu
Pada tanggal27 IuIi 2016.

AS KESEHATAN
く几 じ

1/繊 1 lllt8 199702 1 001

Temburan:
1. MentEri K€s€habn
Z Ketua Kotlsfl lGdokteran lndoflesia
3. IG?aIa Dinas KeselEian PtovirBi B€ngkulu
a. Otgenisasi Ptoftti