DINAS PENANAMAN MODAL, PTSP DAN TENAGA KERJA

Jl. Slamet Riyadi No. 20 Telp. (0335) 422121Fax. (0335) 4253*1

Website : dpmptspntrker.probolingeokota.go.id
Email : dpmptspnaker@probolinggokota. go.id
PROBOLINGGO 672T7

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER SPESIALIS

Nomor | 44610181 425. I L TISIPDS/2020

Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor :

2052Ih{ENKES/?ERDV201 1 Tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek

Kedokteran.

Memperhatikan : 1. Surat Permohonan Izin Pralctek Tenaga Medis Selaku Dokter Spesialis Mata
a.n. irfan rczapimadi Tanggal 16 Desember20}A.
2. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan, Pengendalian Peaduduk dan
Keluarga Berencana Kota Probolinggo Nomor :

1 8. 2/DKP2KB/S IPDS I){IU 2A20 Tanggal 8 Desembe r 2A2A.

Kepala Dinas Penanaman Modal, PTSP dan Tenaga Kerja Kota Probolinggo mernberikan lzin Praktek
Tenaga Medis Selaku Dokter Spesialis MataKepada :

#f.,, FAN REZA PRIMADI, Sn.M

TempaVTanggal Lahir ' Cilacqp, 06 Oktober 1982

Alamat Jl. Taman Mutiara C 3 I
522 Pakuwon Crty R?.001 RW.803
Kel. Kejawan Putih Tambak Kec. Mulyorejo Kota Surabaya
Untuk Praktek Dokter Spesialis
Nama Tempat Praktek RS. Dharma Husada
Alamat Jl. Soekanro HattaNo. l0 Kota Probolinggo
Tempat Praktek Ke Kedua
Nomor STR 351 16033 16093 186
Nornor Rekomeadasi OP IDV 1 2$lRek /Kota/Pro b 12020
Harj./ Jam Praktik Kamis - Jum'at dan Sabtu / 08.00 - 14.00 WIB dan S8.00 - 14.30
WIB
Surat Izin Praktek DoLSer Spesialis Mata ini berlaku sampai dengan tanggal 6 Oktober 2{}21

Ditetapkan di : Probolinggo
Pa{qlangga} : l8 Desember2020
AS PENANAMAN MODAL. PTSP
A KOTA PROBOLINGGO

Pembina Utama Muda

NIP. 197512061994121WL
Tembusan:
i. MeilredKesehxanR.I:
2. Kepda Dims Kesehmn Prorimi Jawa Timur :
3" Kepala Dina Kesehm- Feng€ndal&m Pendr&rk dm