PEMERI NTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang. Kode pos :61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Emait : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go. id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

NOMOR : 188 IOOL9 I 415.L7 I 2OL7

TENTANG

PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI

UPTD PUSAT KESEHATAN IVIASYARAKAT
DI KABUPATEN JOMBANG

KEPALA DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencapaian kineda yang optimal di
puskesmas perlu penyelarasan tugas dan fungsi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di puskesmas
rawat inap dan puskesmas non rawat inap

b. batrwa Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Jombang Nomor 188/8154 /4L5.25l2ALS tentang
Pembentukan Stnrktur Organisasi Rrskesmas di
Kabupaten Jombang sudah tidak sesuai lagr dengan
kebutuhan;

bahwa berdasarkan pertimbangan seba gai marra dimaksud

dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkanr Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang tentang
Struktur Organisasi UPTD hrsatkesehatan MasJrarakat. -

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2OOg

tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO9 Nomor L44, Tarrbahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2OI+ Nomor 244, Tarnbahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587); Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2Ol4
 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2OOO Tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi
sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 20OO
nomor 54, Tambahan Lembaran Negara nomor 39521;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2OOt Tentang
Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelengga-raan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2OOL
nomor 41, Tambahan Lembaran Negara nomor aO9O);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2OL6 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OL6 Nomor tL4, Tarnbahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
6. Peraturan Menteri Kesehatan R[ Nomor 75 tahun 2OI4
Tentang hrsat Kesehatan Masyarakat
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
49 Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis
Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2OL6 Tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Jombang;

9. Keputusan Bupati Jombang Nomor +6-79 Tahun 2OO5

Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Telsds Dinas (UPTD) Rrsat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Jombang.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DI KAE}UPATEN JOMBANG

KESATU Tata Kerja UPTD Puskesmas mengacu pada Keputusan

Bupati Jombang Nomor 46 79 Tahun 2OO5 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Dinas (UPTD) hrsat Kesehatan Masyarakat Kabupaten
Jombang.

KEDUA Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nomor L8818154/415.25l2OLS tentang Pembentukan
Struktur Organisasi Puskesmas di Kabupaten Jombang
dicabut dan diyatakan tidak berlaku.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 3 Januari 2OL7.

Ditetapkan di : Jombang
: 3 Januari2Ol7
KESEHATAN
JOMBANG
 LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG
NoMoR : 188/ ootg l4L5.I7l2or7
TANGGAL : 3Januari2OtT

DAFTAR PUSKESMAS YANG WAJIB MENGGUNAKAN SOTK PUSKESMAS

NO KODE NAMA PUSKESMAS KATEGORI

PUSKESMAS
1 P3517010101 BANDAR KEDUNG MULYO Rawat Inap
2 P35 17020 10 1 PERAK Rawat Inap
J P35 1703020 1 BLIMBING GUDO Rawat Inap
4 P3517030202 PLUMBON GAMBANG Non Rawat Inap
5 P35 17040 101 CUKIR Rawat Inap
6 P3517040202 BRAMBANG Non Rawat Inap
7 P3517050101 PULOREJO Rawat Inap
8 P35t7050202 KESAMBEN NGORO Non Rawat lnap
9 P35 17060 10 1 MOJOWARNO Rawat Inap
10 P3517060202 JAPANAN Non Rawat Inap
11 P35 17070 10 1 BARENG Rawat Inap
t2 P35 17080 10 1 WONOSALAM Rawat Inap
13 P35 17090 10 1 MOJOAGUNG Rawat Inap
l4 P35t7090202 GAMBIRAN Non Rawat Inap
15 P3517100101 SUMOBITO Rawat Inap
16 P35t7 LOO202 JOGOLOYO Non Rawat Inap
t7 P3517110101 MAYANGAN Rawat Inap
18 P35 17 1 10202 JARAK KULON Non Rawat Inap
19 P35 17 120 10 1 PETERONGAN Rawat Inap
20 P35L7t20202 DUKUH KLOPO Non Rawat Inap
2t P35 17 13020 1 JELAKOMBO Non Rawat Inap
22 P35t7130202 JABON Non Rawat Inap
23 P35 17 130203 TAMBAKRE.JO Non Rawat Inap
24 P3517t30204 PULOLOR Non Rawat Inap
25 P35t7L40201 MEGALUH Non Rawat Inap
26 P3517150101 TEMBELANG Rawat Inap
27 P3517150202 JATIWATES Non Rawat Inap
28 P3517160101 KESAMBEN Rawat Inap
29 P35r7160202 BLIMBING KESAMBEN Non Rawat Inap
30 P3s17170101 TAPEN Rawat Inap
31 P3s17171 101 KEBOAN Rawat Inap
32 P3517180101 BAWANGAN Non Rawat Inap
33 P35 17 190 10 1 KABUH Rawat Inap
34 P351720020r PLANDAAN Rawat Inap

KESEHATAN
JOMBANG
 'U
rB
,AV
n cia
d0s
X
o PJ

I
fro- BE
o.
ila
^0)
5p
@

.oL
E'e
6ts
E5
9ou
!i ,q
x'F)
o5
op

EE
rd
g
p
HH
s
5
oq
oa
HH
t
FE HE
ah zb
JI
B6 oz
zdi r
ets2
lDd
Fil
ut <x
oeQ
otr' DZ
b-

E-E
HD
5h) EE
dn 0)P
5E
rcC
h'x
B8
$ *.i
o dl-
D
r-t
!D
€ E Jzxx
7Q C
D
q)
5
Z9BE
o=cc
N H.E
--tr.tr SXEE
F 4u
Hrx - t'>
i+ O
:! dt,
P-A
a!'
z2
h'i"R
og)tr
bE
ori-*
ro TEEE
t
5fr o E.<E!
gts i,
0)
5 b 909?
I.io
nf
g# .E

E.B
m
tp 8*-
sH
i'
!]
(F
{Sn G
e
-a)
us tu
\t!
oe
1a
\*
N+
0)q oP
iiX
c-
o Ex
!rg
5F2
2 s'
EU
a
H tp
z t!Jr th
6'
o 5
-l 0)
k
z
ijI
8*
iP:
'0x
oil

fla
9t
@:i
oJ.
oa
EOe
-o
.]/5
;P
au!
HN EB
!t9
iF, ArP Er.
o.
p€a)
TP
FD
c-f
CI.ts
PH
HP
6W
'al p
!)-
.9a'
iF
p<q)
,i
o5
Ohr

A
E
BE
a HH
g o
0)
g)
XH
5
0!
m p HE
t 'U
FE
EF
d
o
,io
EI
Fb
IH
!rd a >2
tc.
<x
DZ
H
P
p
q) EB
z=
HH
E
I
eI
oP
Fx
H8
o
EE N
B
o
{ -iZXX
ID
o
e EE' @rl
! EREE
X kk
tr.p
gXBE
uJ
p
{
FX
o -
F 4U
tr,>
P
6(n
*9
(.D

z2
X
o tro bE
o
o
Fi
ts
0I
: o
B
Fd
o
geEE
,(
o 0!
o p oAr
I!) or/=
U1 !)

iliE
B 5
fr p m
m
o ll tF
E
e.
oa
0l
b E ;+
{Ei
P
-p
b_6 n
IT
EU
Ft: {i;
\rJ
0l \i
trixju o-
X.
HX
Eg. {2
c- tr'
LJ
? H
p
'- E o
EE
a 6'
z HJr E
g
!)
It
-)
z