Bengkulu, 22 September 2017

Yth. Menteri Ketenagakerjaan RI

Di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titi Budiarti, S.KM
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 26 Oktober 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya
Jabatan yang dilamar : Penguji K3 Ahli
Alamat Domisili : JL.Air Puar No.615 RT 28 RW 002 Kecamatan Selebar
Kelurahan Betungan, Bengkulu

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampakan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Surat Lamaran bermateai Rp.6000,-. ditujukan kepada Menteri Ketagakerjaan di
Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman kependudukan *
3. Surat Keterangan Domisli **(asli)
4. Unggah Ijazah Sarjana S1 (asli)
5. Unggah Transkrip Nilai Ijasah Sarjana S1 (asli)
6. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam (asli)
7. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3X4 (asli)
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Titi Budiarti, S.KM)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Titi Budiarti, S.KM
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 26 Oktober 1982
Nomor KTP/Identitas : 1571086610820101
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya
Jabatan yang dilamar : Penguji K3 Ahli
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : JL.Air Puar No.615 RT 28 RW 002 Kecamatan Selebar
Kelurahan Betungan, Bengkulu

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar
7. Tidak Buta Warna (Untuk jabatan Instruktur, Penguji K3, dan Pengawas
Ketenagakerjaan, surat Keterangan rumah sakit / dokter dilengkapi setelah dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir)
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/ bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
11. Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan panitia sebesar Rp. 15.000.000,- (lima
belas juta rupiah) jika mengundurkan diri ketika telah dinyatakan lulus pada tahapan akhir
dan telah memenuhi syarat untuk diangkat menjadi CPNS
12. Bersedia tidak mengundurkan diri dan tidak mengajukan permohonan pindah dengan
alasan apapun sebelum masa kerja minimal 5 (lima) tahun.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Ketenagakerjaan Tahun
Anggaran 2017.Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bengkulu, 22 September 2017

Yang membuat pernyataan

(Titi Budiarti, S.KM)