ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa :Agung Prasetyo. B, S.Kep NPM :JP019.02.001

Tgl masukpantiwerda :- Tanggal Pengkajian :15 September 2020

Identitas Klien

Data Biografi
Nama : Tn. Case JenisKelamin : L /P
TTL : palu, 13 April 1947 (73 thn)Pendidikan terakhir : []SD []SMP []SMA[√]PT

Gol.Darah :B Agama : Kristen

StatusPerkawinan :Menikah
TB/BB :163 cm/42 Kg Penampilan :Baik
Ciri –ciritubuh : Tampak kurus
Orang terdekat yang bisa dihubungi : Jenis Kelamin : L / P
Hubungan dengan lansia : No. Telepon :-
Alamat : Jl. gelatik

Riwayat Keluarga

Genogram (buat untuk 3 generasi)

A B Keterangan :
G1
C D : Laki-Laki

: Perempuan
G2
: Klien
E
F : Meninggal

: Meninggal
G3
: Tinggal Serumah
G
A : Orangtua dari Ayah Klien

B : Orangtua dari Ibu Klien

C : Saudara-Saudari Ayah Klien

D : Saudara-Saudari Ibu Klien

E : Orangtua Klien

F : Saudara-Saudari Klien

G : Keluarga/Istri Klien
Alasan datang ke panti werda: -

Keluhan utama: Nyeri

Buatlah PQRST (procative atau paliative, quality atau quantity, region, severity scale, timing)

P : Klien mengatakan nyeri pada saluran pencernaan

Q : Dirasakan seperti tertusuk-tusuk

R : saluran pencernaan

S : Skala nyeri 6

T : Terutama pada pagi hari, dirasakan hilang timbul bila nyeri timbul dirasakan +30 menit

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:

Klien mengatakan kurang memahami tentang masalah kesehatan yang di alaminya

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Obat – obatan:

NO NAMA OBAT DOSIS KET

Status imunisasi (tgl. Terakhir)

Tetanus, difteri :Lengkap Influenza : Tidak ada
Lain lain :Lengkap
Tgl imunisasi : ………….

Riwayat alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan: Tidak ada alergi obat-obatan
Makanan: Tidak ada alergi makanan
Faktorlingkungan: ……………………………………………………………………………

Penyakit yang diderita

[] Hipertensi [] Rematik [√] Osteoporosis/arthritis []Asma
[] Katarak [] Demensia [] Parkinson [] Diare

[√] Lain – lain (sebutkan) : Diabetes

Riwayat pekerjaan

Pekerjaansaatini : Tidak bekerjaAlamat tempat bekerja :-

Estimasi Jarak daritempattinggal : - Km
 Alattransportasi : []Jalan kaki []Motor []Mobil [] Angkutan
umum Pekerjaansebelumnya : PNS Alamat :
Estimasi Jarak dari tempat tinggal : + 6 Km
Alattransportasi : []Jalan kaki []Motor []Mobil [] Angkutan
umum Sumber – sumber pendapatan dan kecukupanterhadapkebutuhan : Gaji Pensiun

Riwayat lingkungan hidup

Tipetempattinggal : BTN
Jumlahkamar :3 kamar
Jumlahtongkat :
Kondisitempattinggal : Baik
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki –laki 2 orang,

Derajat privasi : tidak baik

Tetanggaterdekat :
Alamat/no.telepon :Jl. gelatik

Riwayat rekreasi

Hobi/minat : Berkebun
Keanggotaanorganisasi : -
Liburanperjalanan : Ada

Sistem pendukung

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : Ada
Estimasi Jarak daritempattinggal :
Rumahsakit :
Estimasi Jarak daritempattinggal : + 4 Km
Klinik :Ada
Estimasi Jarak daritempattinggal : + 2Km
 Pelayanan kesehatandirumah : tidak ada
Pelayanan sehari hari yangdilakukankeluarga : tidak ada
Lain–lain :Tidak ada

Deskripsi kekhususan

Kebiasaanritual : tidak baik

Hallainnya : Tidak ada

Status kesehatan

Status kesehatan umum selama 1yanglalu :Artritis, diabetes

Status kesehatan umum selama 5yanglalu :Artritis, diabetes

Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)

Indeks KATZ (A,B,C,D,E,F,G)

Oksigenasi : Normal
Cairan dan elektrolit : Normal
Nutrisi : Normal
Eliminasi : Normal
Aktivitas : Dibantu keluarga
Istirahat dan tidur : Tidak ada gangguan
Personal hygiene : tidak Baik
Seksual : tidak ada
Rekreasi : tidak Ada

Psikologis
Persepsi klien : tidak baik
Konsep diri : tidak baik
 Emosi : kadang terkontrol
Adaptasi :tidak Baik
Mekanismepertahanandiri : Baik

Tinjauan sistem

Keadaan umum : tidak baik

Tingkatkesadaran :
GCS :V :5 M: 6 E: 4

Tanda – tanda vital

Tekanan darah :130/80 mmHg Suhu : 36,5 0C

Nadi :80 x/menit Respirasi : 18 x/menit

Head to Toe

Kepala : Bentuk kepala bronchocepalus, keadaan kulit kotor, penyebaran merata

Mata, hidung, telinga:Kedua mata simetris kiri dan kanan, bentuk hidung simetris kiri dan
kanan,

tidak terdapat epitaksi, tidak ada nyeri, telinga simetris kiri dan kanan,

tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan

Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena
jugularis

Dada dan punggung : Bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak
ada

nyeri tekan, punggug bentuk normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada luka

Abdomendanpinggang : Bentuk datar, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
nyeri

lepas, pinggang bentuk normal, simetris kiri dan kanan

Ekstremitasatas/bawah : Keadaan jari tangan dan kaki lengkap, nyeri pada persendian,
tidak ada

5 5
4 4
lukakekuatan otot

Sistemimun : Normal

Genitalia : Tidak ada luka, Tidak ada nyeri, keadaan bersih

Sistemreproduksi : Normal

Sistempersyarafan : Normal

Sistempengecapan : Normal

Sistempenciuman : Normal
 Respon taktil (sentuhan): Normal

Status kognitif, afektif dan sosial

(sesuaikan dengan hasil pengkajian, dengan format khusus)

Short portable mental status questionnaire
(SPMSQ): Mini mental state exam (MMSE):

Inventaris Depresi Beck:

APGAR keluarga:

Data penunjang
Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………… Radiologi :
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………… EKG :
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………………
………… USG :
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
CTscan :
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn. case Nama Mahasiswa : Agung prasetyo.

Ruang Rawat :- NPM : JP019.02.001

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1) Klien mengatakan nyeri pada saluran
pencernaan hari dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, skala nyeri 6 dan
dirasakan hilang timbul bila nyeri
timbul dirasakan +30 menit.
2) Klien mengeluh sulit beraktivitas
3) Klien mengatakan kurang memahami
tentang penyakit yang di alaminya
1) Keadaan umum : Sedang
2) Kesadaran Composmentis
3) GCS E: 4 V:5 M : 6
4) Klien tampak memegang area
persendian
5) Klien tampak meringis
6) Klien tampak lemah
7) Tampak aktivitas dibantu
8) Klien tampak bingung
9) Klien tampak belum memahami tentang
penyakitnya
10)Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5oC
RR : 18 x/menit
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. case Nama Mahasiswa : Agung prasetyo.

Ruang Rawat :- NPM : JP019.02.001

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Penyempitan lumen posterior Nyeri Akut

Klien mengatakan nyeri

pada saluran pencernaan
hari dirasakan seperti Obstruksi
tertusuk-tusuk, skala nyeri
6 dan dirasakan hilang
timbul bila nyeri timbul
dirasakan +30 menit.
Nyeri akut
.

DO :

Ekspresi wajah : Meringis

Tampak klien memegang
area persendian
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S :36,5oC
RR : 18 x/menit
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. S Nama Mahasiswa : Dwi Andika F.

Ruang Rawat :- NPM : JP019.02.006

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2. DS : Inflamasi, infeksi, Hambatan

endokrin, autoimun, mobilitas fisik
1) Klien mengeluh sulit metabolic, faktor genetik,
beraktivitas faktor lingkungan
.

DO : Arthritis reumatoid
2) Klien tampak lemah
3) Tampak aktivitas dibantu
4) Kekuatan Otot Ekstremitas Tenosinivitis
bawah
5) Memakai kursi roda
Invasi kolagen

4 4 Ruptur tendon secara

parsial atau lokal
6) Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
Sulit bergerak
S :36,5oC
RR : 18 x/menit
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. case Nama Mahasiswa : Agung prasetyo.

Ruang Rawat :- NPM : JP019.02.001

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2. DS : Inflamasi, infeksi, Kurang

endokrin, autoimun, Pengetahuan
1) Klien mengatakan kurang metabolic, faktor genetik,
memahami tentang penyakit faktor lingkungan
yang di alaminya

DO : Arthritis reumatoid
2) Klien tampak bingung
3) Klien tampak belum
memahami tentang Kelainan pada tulang
penyakitnya

Gangguan mekanik dan

fungsional tubuh

Perubahan pada bentuk

tulang dan tubuh

Kurang terpapar
informasi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. case Nama Mahasiswa : Agung prasetyo.

No. Rekam Medik :- NPM : JP019.02.001
Ruang Rawat :-

NO MASALAH/DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis ditandai dengan Klien
mengatakan nyeri pada saluran pencernaan saat miksi dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, skala nyeri 6 dan dirasakan hilang timbul bila nyeri timbul dirasakan +30
menit, Ekspresi wajah : Meringis, , Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, N :
80 x/menit, S : 36,5oC, RR : 18 x/menit

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Klien

mengeluh sulit beraktivitas, , Klien tampak lemah, Tampak aktivitas dibantu
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5oC, RR : 20
x/menit, Kekuatan Otot Ekstremitas bawah

4 4

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai

dengan Klien mengatakan kurang memahami tentang penyakit yang di alaminya,
Klien tampak bingung, Klien tampak belum memahami tentang penyakitnya

.
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. case Ruang Rawat : -

No. Rekam Medik :- Tanggal : 16 September 2020

N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1) Kaji nyeri secara 1) Untuk mengetahui respon
berhubungan dengan tindakan komprehensif dan tingkat nyeri yang
agen injury biologis keperawatan selama dirasakan klien dan
ditandai dengan : 8 jam diharapkan membantu menentukan
nyeri terkontrol Intervensi selanjutnya.
DS : dengan kriteria hasil:
2) Observasi tanda-tanda 2) Adanya peningkatan Suhu,
a. Klien a. Nyeri berkurang
vital Nadi, Respirasi dan
mengatakan nyeri atau hilang tekanan darah,
pada saluran b. Ekspresi wajah menunjukkan adanya nyeri
pencernaan saat rileks yang tidak terkontrol
miksi dirasakan c. Skala nyeri 1-3
seperti tertusuk- (ringan) 3) Posisi yang nyaman
3) Atur posisi yang
tusuk, skala nyeri d. Tanda-tanda vital membantu mengurangi
nyaman sesuai
dalam batas rasa nyeri
6 dan dirasakan keinginan klien
normal :
hilang timbul bila
TD : 139-100/
nyeri timbul 90-80 mmHg
dirasakan +30 4) Ajarkan teknik 4) Teknik relaksasi nafas
N : 60-100 x/mnt dalam atau teknik distraksi
menit relaksasi nafas dalam
S : 36-37,4 oC membantu untuk
DO : atau teknik distraksi
RR : 16-24 x/mnt pengalihan rasa nyeri
b. Ekspresi wajah :
Meringis, 5) Kolaborasi Dalam 5) Untuk menghilangkan rasa
c. Tampak klien pemberian therapy nyeri dan membantu
memegang area analgetik proses pemulihan klien
kbawah perut,
d. Tanda-tanda
vital : TD : 130/80
mmHg,

N : 80 x/menit,

S : 36,5 oC,

RR : 18 x/menit
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. case Ruang Rawat : -

No. Rekam Medik :- Tanggal : 21 April 2020

N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN

2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1) Kaji hambatan mobilitas 1) Untuk mengetahui respon
fisik berhubungan tindakan fisik klien dan hambatan mobilitas
dengan kelemahan keperawatan selama fisik klien dan membantu
ditandai dengan: 3 x 24 jam menentukan Intervensi
diharapkan gangguan selanjutnya.
DS : eliminasi urine
teratasi dengan 2) Kaji kemampuan klien 2) Untuk mengetahui respon
a. Klien mengeluh
kriteria hasil: dalam mobilisasi dan kemampuan klien
sulit beraktivitas,
dalam mobilisasi dan
a. Menunjukkan membantu menentukan
DO :
mobilisasi efektif Intervensi selanjutnya
b.Klien tampak b.Menunjukkan
lemah, pergerakan inisiatif 3) Observasi tanda-tanda 3) Adanya peningkatan
c. Tampak aktivitas sendiri vital tekanan darah, nadi, suhu
dibantu, c. Tanda-tanda vital dan respirasi
d.Tanda-tanda vital : dalam batas menunjukkan tanda
TD : 130/80 mmHg, normal : adanya hambatan
N : 80 x/menit, d.TD : 139-100/ mobilitas fisik
S : 36,5 oC, 90-80 mmHg
RR : 20 x/menit, N : 60-100 x/menit 4) Latih klien dalam 4) Membantu klien dalam
e. Kekuatan Otot S : 36-37,4 oC pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan
Ekstremitas bawah RR : 16-24 ADL secara mandiri ADL dan agar klien
x/menit sesuai kemampuan mampu kebutuhan ADL
secara mandiri
4 4
5) Anjurkan klien 5) Aktivitas pasif atau aktif
melakukan aktivitas membantu klien dalam
pasif atau aktif sebagai proses pemulihan klien
peningkatan latihan

6) Kolaborasi dengan ahli 6) Terapi fisik yang tepat

terapi fisik dalam dalam melakukan
melakukan program program latihan dapat
latihan membantu proses
pemulihan
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. case Ruang Rawat : -

No. Rekam Medik :- Tanggal : 16 September 2020

N DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN

3. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1) Kaji tingkat pengetahuan 1) Untuk mengetahui tingkat
berhubungan dengan tindakan klien ansietas klien dan
kurang terpapar keperawatan selama membantu menentukan
informasi ditandai 3 x 24 jam Intervensi selanjutnya.
dengan : diharapkan ansietas
teratasi dengan
DS : kriteria hasil: 2) Berikan pendidikan 2) Membantu menambah
kesehatan pengetahuan kesehatan
a. Klien mengatakan a. Melaporkan klien dan membantu
kurang memahami memahami tentang menentukan Intervensi
tentang penyakit penyakitnya selanjutnya
yang di alaminya, b.Tampak tidak
gelisah
DO :
c. Klien mampu
b.Klien tampak menggunakan
bingung, teknik relaksasi
c. Klien tampak belum
memahami tentang
penyakitnya
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Rumah Sakit : -

No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : -

NO.D TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI
X JAM
16/9/202 19/9/2020 Jam : 16.30 Wita
1. 0 Mengkaji nyeri secara komprehensif, hasil: S = Klien mengatakan nyeri pada
08.30 Klien mengatakan nyeri pada saluran saluran pencernaan saat miksi
pencernaan saat miksi dirasakan seperti dirasakan seperti tertusuk-
tertusuk-tusuk, skala nyeri 6 dan tusuk, skala nyeri 6 dan
dirasakan hilang timbul bila nyeri dirasakan hilang timbul bila
timbul dirasakan +30 menit, nyeri timbul dirasakan +30
menit,
1. O = 1) Ekspresi wajah : Meringis,
Mengatur posisi yang nyaman sesuai 2) Tampak klien memegang area
09.00
keinginan klien, hasil : perendian
Posisi klien semifowler, klien kooperatif 3) TTV : TD : 130/90 mmHg,
dan merasa nyaman N: 80 x/i, S: 36 oC, RR: 20 x/i
1.
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Nyeri akut belum teratasi
10.00 A =
atau teknik distraksi, hasil :
Klien mengerti yang di ajarkan dan dapat Lanjutkan Intervensi :
P =
melakukan
1) Kaji nyeri secara komprehensif
1 2) Observasi tanda-tanda vital
Mengobservasi tanda-tanda vital, hasil :
12.00 3) Atur posisi yang nyaman sesuai
TD : 130/90 mmHg S : 36 oC
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit keinginan klien
4) Ajarkan teknik relaksasi nafas
1 dalam atau teknik distraksi
Kolaborasi dalam pemberian therapy
13.00 5) Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
therapy analgetiks
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Rumah Sakit : -

No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : -

NO.D TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI
X JAM
16/9/202 19/9/2020 Jam : 08.30 Wita
2. 0 Mengkaji hambatan mobilitas fisik klien, S = 1) Klien mengeluh sulit
08.20 hasil: beraktivitas
Klien mengeluh sulit beraktivitas,

O = 2) Ekspresi wajah : Meringis

3) Tampak pemenuhan
kebutuhan klien dibantu
Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi, keluarga
2. hasil: 4) TTV : TD: 130/90 mmHg
09.00 Klien tampak sulit melakukan aktivitas N: 80 x/i, S: 36 oC, RR: 20 x/i
terutama saat berjalan dan tampak pemenuhan
kebutuhan klien dibantu keluarga A = Hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan
2. ADL secara mandiri sesuai kemampuan, P = Lanjutkan Intervensi :
10.00 hasil:
Klien kooperatif dan mampu mengikuti 1) Kaji hambatan mobilitas fisik
latihan klien
2) Kaji kemampuan klien dalam
Menganjurkan klien melakukan aktivitas pasif mobilisasi
2 atau aktif sebagai peningkatan latihan, hasil : 3) Observasi tanda-tanda vital
11.00 Klien mengerti yang dianjurkan dan akan 4) Latih klien dalam pemenuhan
melakukan yang dianjurkan kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
Mengobservasi tanda-tanda vital, hasil : 5) Anjurkan klien melakukan
2 TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/i, S: 36 oC, aktvitas pasif atau aktif
12.00 RR: 20 x/i 6) Kolaborasi dengan ahli terapi
dalam melakukan program
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam latihan
2 melakukan program latihan
13.00
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. case Rumah Sakit : -

No. Rekam Medik :- Ruang Rawat : -

NO.D TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI
X JAM
16/9/202 19/9/2020 Jam : 08.30 Wita
3. 0 Mengkaji tingkat pengetahuan klien, hasil : S = 1) Klien mengatakan belum
08.30 Klien mengatakan belum memahami memahami tentang penyakit yang
tentang penyakit yang dialaminya dialaminya

3. Memberikan pendidikan kesehatan, hasil : O = 2) Klien tampak bingung

09.00 Klien kooperatif dan memahami tentang 3) Klien tampak sudah memahami
penyakitnya penyakitnya

A = Kurang pengetahuan teratasi

P = Intervensi dihentikan