Pengkajian dilakukan hari Senin, 29 Maret 2021 ruang ICU Rumah Sakit Semarang secara

autoanamnesa.
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN

Nama klien : Tn. U

Usia : 19 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal masuk : 29 Maret 2021 Jam : 09.00

No Register : 17993x

Diagnosa medik :
B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

Pasien mengatakan nyeri dada

C. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway :terdengar suara snoring, nafas tidak adekuat, terdapat retraksi dada saat bernafas
dan bertambah pada saat inspirasi, terdapat pernafasan paradoksal, RR 40 x/menit
B. Breathing : terdengar suara snoring, nafas tidak adekuat, terdapat retraksi dada saat
bernafas dan bertambah pada saat inspirasi, terdapat pernafasan paradoksal, RR 40
x/menit, terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan 5, terdengar bunyi crakles
C. Circulation : nadi 90 x/menit, TD : 90/60 mmHg, sianosis, akral dingin, gangguan perfusi
jaringan, SpO2 88%, BGA Ph 7.00, P CO2 47.5 mmHg, HCO3 32.00
D. Disability : Penurunan tingkat kesadaran, GCS 10 E3V3M4
E. Exposure : terdapat jejas di clavicula, dada dan perut, akral teraba dingin, tampak sianosis
dan bagian tubuh lain nya baik
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan terjatuh dari sepeda motor dengan kondisi dadanya terbentur pembatas
jalan dan jatuh tersungkur
b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit.

c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV ,
Hepatitis.
d. Anamnesa singkat ( AMPLE : Alergi, Medikasi, Nyeri, Diit yang dimakan terakhir, Event
of injury )
a. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan makanan
b. Medikasi : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat – obatan
c. Nyeri : pasien mengatakan dada nya nyeri
d. Diit yg dimakan terakhir : pasien mengatakan terakhir makan nasi dan sayur
e. Event of injury : pasien datang mengalami kecelakaan dadanya terbentur pembatas
jalan dan jatuh tersungkur. pasien mengatakan dadanya terasa nyeri hebat dan semakin
nyeri saat bernafas dan perutnya terasa ampeg.
f. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Mesochepal, tidak terdapat benjolan tidak ada lesi,warna rambut hitam
b. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,pupil terhadap cahaya positif
c. Hidung : Bersih, ada pernafasan cuping hidung,tidak ada secret, terpasang O2 10
l/mnt dengan NRM
d. Mulut : Mukosa bibir kering.
e. Telinga : Telinga bersih, tidak ada serumen
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
g. Paru-paru
I=
P=
P=
A=
Jantung
I=

P= Ictus cordis teraba

P=
A=
h. Abdomen

I= Perut pasien datar, bersih tidak ada luka.

A= Bising usus 20x/menit
Pe= Tidak ada nyeri tekan
 Pa= Timpani
i. Genitalia : Tidak dikaji

j. Ekstremitas :tidak ada oedem di kaki dan tangan.

kekuatan otot : 5 5
5 5
k. Kulit : Turgor kulit baik.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
BGA Ph 7.00,
P CO2 47.5 mmHg,
PO2 70 mmHg,
HCO3 32.00.
F. TERAPI MEDIS
O2 10 l/mnt dengan NRM.
ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 29 Maret 2021 DS : - Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya nafas
10.00 WIB DO : (nyeri saat bernafas)
 Terdengar bunyi
crakles
 RR 40 x/menit,
spo2 88%
 BGA ph 7.00, p
CO2 47.5 mmHg,
HCO3 32.00
 Terdengar suara
snoring
 Nafas tidak
adekuat,
 Terdapat retraksi
dada saat bernafas
dan bertambah
pada saat inspirasi
 Terdapat
pernafasan
paradoksal

2 29 Maret 2021 DS : - Perfusi perifer tidak Penurunan aliran arteri

10.30 WIB DO : efektif /vena
 Pasien
mengalami
penurunan
tingkat
kesadaran
 Terdapat jejas di
clavicula, dada
 dan perut
 Tampak sianosis
 Akral teraba
dingin
 Spo2 88%

3 29 Maret 2021 DS: Nyeri akut Agen cedera fisiologis

11.00 WIB pasien mengatakan (infark paru-paru)
dadanya terasa nyeri
hebat dan semakin
nyeri saat bernafas
dan perutnya terasa
ampeg
DO:
terdapat jejas di
clavicula, dada dan
perut

DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH)

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas (nyeri saat bernafas)
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan aliran arteri /vena.
3. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisiologis (infark paru-paru)

RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM TUJUAN & INTERVENSI
DP KRITERIA HASIL
1 29 Maret 2021 Setelah dilakukan Manajamen jalan napas
10.00 WIB tindakan keperawatan Observasi:
selama 2 x 24 jam  Monitoring pola napas
diharapkan Pola Nafas (frekiensi,kedalaman,usah
tidak efektif dapat teratasi a napas)
dengan kriteria hasil  Monitoring bunyi napas
Kriteria Hasil : tambahan
Pola Nafas (L.01004) Terapeutik:
  Penggunaan ototo  Pertahankan kepatenan
bantu napas menurun jalan napas dengan head-
 Frekuensi napas tilt dan chin-lift
membaik  Berikan oksigen jika
 Kedalaman napas perlu
membaik Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi,
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran
,mukolitik,jika perlu

2 29 Maret 2021 Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi:

10.30 WIB tindakan keperawatan Observasi:
selama 2 x 24 jam  Periksa sirkulasi perifer
diharapkan Perfusi perifer  Identifikas faktor resiko
tidak efektif dapat teratasi gangguan sirkulasi
dengan kriteria hasil:  Monitor
Perfusi Perifer (L.02011) panas,kemerahan,nyeri,
 Denyut nadi perifer atau bengkak pada
cukup meningkat ekstremitas
 Warna kulit pucat Terapeutik:
menurun  Lakukan pencegahan
 Akral membaik infeksi
 Turgor kulit Edukasi:
membaik  Anjurkan perawatan kulit
 Tekanan darah yang tepat
sistolik membaik  Anjurkan progam
 Tekanan drah rehabilitas vascular
diastolik membaik  Ajarakan progam diet
untuk memperbaiki
sirkulasi
  Informasikan tanda dan
gejala darurat yangb
harus di laporkan

3 29 Maret 2021 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri:

11.00 WIB tindakan keperawatan Observasi:
selama 2 x 24 jam  Identifikasi lokasi
diharapkan Nyeri akut ,karkteristik
dapat teratasi dengan ,durasi,frekuensi,kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri.
Tingkat nyeri (L.08066)  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri Terapeutik:
cukup menurun  Berikan teknik
 Frekuensi nadi nonfarmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri
 pola nafas  Fasilitasi istirahat dan
membaik’ tidur.
 Tekanan darah  Pertimbangkan jenis dan
membaik sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi:
 Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknk
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu.