Perihal : Gugatan PMH/Wanprestasi Kotamobagu, ……………………… 2020

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu
di –
Kotamobagu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Tempat, tgl lahir : ............, …………………
Agama : ……………………………….
Pendidikan : ................................
Status Perkawinan : ……………………………….
Pekerjaan : ................................
Alamat : ..........................................................................
…….......................................................…………….
Selanjutnya disebut “Penggugat”;

Dengan ini mengajukan gugatan terhadap :

Nama : .................................
Tempat, tgl lahir : ............, …………….
Agama : ……………………….
Pendidikan : ..................................
Status Perkawinan : ……………………….
Pekerjaan : ..................................
Alamat : ..........................................................................
…….......................................................…………….
Selanjutnya disebut “Tergugat”;

Dengan alasan-alasan gugatan sebagai berikut :

1. Bahwa …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………;
2. Bahwa ………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………;
3. Bahwa ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………;
4. Bahwa …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………;
Dst…

Bahwa berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Yang

Terhormat Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu Cq. Majelis Hakim yang akan
memeriksa dan mengadili perakara ini sudi kiranya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut:
1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya ;
2. Menyatakan Tergugat telah melakukan perbuatan melawan hukum / wanprestasi
kepada Penggugat;
3. Menghukum Tergugat untuk ……….………………………………………………………………………….
……………………………..………………………………………………………..……………………………............
4. ………………………………..………………………………………………………………………………………………
………………………………..………………………………………………………………………………………………
5. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara;
ATAU:
Mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono);

Hormat Penggugat,

……………………………………