Balita Merokok

pemegang Kartu IBU KB Dlm

(Umur / bulan ) Rumah
Umur/
Pendidikan Alamat Gol.

Hu

Pe
NO Nama KK PBI NON PBI No. Kartu Hamil Persalinan Aktif Gakin

ke
bu
T"akhir RT/RW Darah

rja
ng
TTL

an
an
mo 0-5 6-1112-2425-59 0-59 YA TDK

Swasta
Ke Umur mo
Pusat BM PNS Polri TNI TK Dukun P S I Iud K P S I Iud K
Berapa Kehamilan w w

Balita Merokok
pemegang Kartu IBU KB Dlm
(Umur / bulan ) Rumah
Umur/
Pendidikan Alamat Gol.
Hu

Pe
NO Nama KK PBI NON PBI No. Kartu Hamil Persalinan Aktif Gakin
bu

ke
T"akhir RT/RW Darah

rja
ng

TTL

a
an

n
0-5 6-1112-2425-59 0-59 YA TDK

Swasta
Ke Umur mo mo
Pusat BM PNS Polri TNI TK Dukun P S I Iud K P S I Iud K
Berapa Kehamilan w w

Balita Merokok
pemegang Kartu IBU KB Dlm
(Umur / bulan ) Rumah
Umur/
Pendidikan Alamat Gol.
Hu

Pe

NO Nama KK PBI NON PBI No. Kartu Hamil Persalinan Aktif Gakin
bu

ke

T"akhir RT/RW Darah

rja
ng

TTL
a
an

0-5 6-1112-2425-59 0-59 YA TDK

Swasta
Ke Umur mo mo
Pusat BM PNS Polri TNI TK Dukun P S I Iud K P S I Iud K
Berapa Kehamilan w w

Balita Merokok
pemegang Kartu IBU KB Dlm
(Umur / bulan ) Rumah
Umur/
Pendidikan Alamat Gol.
Hu

Pe

NO Nama KK PBI NON PBI No. Kartu Hamil Persalinan Aktif Gakin
bu

ke

T"akhir RT/RW Darah

rja
ng

TTL
a
an

0-5 6-1112-2425-59 0-59 YA TDK

Swasta

Ke Umur mo mo
Pusat BM PNS Polri TNI TK Dukun P S I Iud K P S I Iud K
Berapa Kehamilan w w
 GANGGUA Abatesasi
Penyakit Kronis Domisili
N LAIN Jentik

CACAT/LUMPUH
KET

G3 GINJAL
JANTUNG

YA TDK YA TDK

G3 JIWA
DM HT TB

GANGGUA Abatesasi
Penyakit Kronis Domisili
N LAIN Jentik
CACAT/LUMPUH

KET
G3 GINJAL
JANTUNG

G3 JIWA

DM HT TB YA TDK YA TDK

GANGGUA Abatesasi
Penyakit Kronis Domisili
N LAIN Jentik
CACAT/LUMPUH

KET
G3 GINJAL
JANTUNG

G3 JIWA

DM HT TB YA TDK YA TDK

GANGGUA Abatesasi
Penyakit Kronis Domisili
N LAIN Jentik
CACAT/LUMPUH

KET
G3 GINJAL
JANTUNG

G3 JIWA

DM HT TB YA TDK YA TDK
 Nama umur Kunjungan Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan Jarak Kehamilan
HP HT /
No Tgl Alamat
TP Gol
ibu/Suami Ibu Khml B L G P A TD BB/TB LILA HB/RDT TFU Letak DJJ < 2 Thn > 2 Thn
Darah
 Tindakan
Keluhan Penyuluhan Ket
Imunisasi Fe Obat
NO NAMA/PANGKAT/GOL./NIP LOKASI TUJUAN KEGIATAN YG DILAKSANAKAN MASALAH YG DI JUMPAI

SARAN - SARAN
NO NAMA UMUR ALAMAT BB TD N TB TINDAKAN KELUHAN

SARAN DX
 HARI/TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN MASALAH YG DIHADAPI
JAM

HARI/TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN MASALAH YG DIHADAPI
JAM

HARI/TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN MASALAH YG DIHADAPI
JAM

HARI/TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN MASALAH YG DIHADAPI
JAM

HARI/TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN MASALAH YG DIHADAPI
JAM

HARI/TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN MASALAH YG DIHADAPI
JAM

HARI/TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN MASALAH YG DIHADAPI
JAM
PENYULUHAN/SARAN KET

PENYULUHAN/SARAN KET

PENYULUHAN/SARAN KET

PENYULUHAN/SARAN KET

PENYULUHAN/SARAN KET

PENYULUHAN/SARAN KET

PENYULUHAN/SARAN KET
 STATUS KEL. PENOLONG LAHIR
NAMA IBU/ TANGGAL
NO UMUR PEKERJAAN ALAMAT UMJEJ JK BBL/PBI RUJUKAN
SUAMI LAHIR
G P A TK DT DTT H M JPS BHS ASK
 KN
HB PENYULUHAN KET
6-48 JAM 3-7 HARI 8-28 HARI