BPJS KESEHATAN CABANG BAUBAU

FASKES PRIMER :
ALAMAT : Reg. No. :

TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP / PERSALINAN

Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : ...................................................... 5. No. Telp / HP : ...................................

2. Nomor KTP : ...................................................... 6. Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : ...................................................... 7. No. KA BPJS Kesehatan :....................................
4. Alamat : ......................................................
Keteranngan Mengenai Penderita

1. Nama : ...................................................... 6. Masuk Tanggal : ...................................

2. Umur : ...................................................... 7. Keluar Tanggal : ...................................
3. Jenis Kelamin *) : L/P 8. Rujuk dari : ...................................
4. Hub. Keluarga *) : P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a. ...............................
5. No. KA : ...................................................... b. ...............................

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS (Length Of Stay) Tarif Paket (Rp.)
Jumlah (Rp.)

I. Rawat Inap Tingkat Pertama

...................... hari
II. Persalinan / KB / PNC
....................... hari

Terapi / Tindakan

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjutan/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan , .

medis dengan tidak membayar Dokter/ Bidan yang Merawat *)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : ......................................................................

Nama : ......................................................................

Keterangan : *Coret yg tdk perlu

 LEMBARAN PASIEN RAWAT INAP (RITP)
FASKES TINGKAT PERTAMA ( PUSKESMAS )

DIAGNOSA :

PEMERIKSAAN :

TINDAKAN :

NAMA PASIEN BIDAN PEMERIKSA

 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No…….Kel. Liwuto Kec. Kokalukuna
BAUBAU

REKAPITULASI PELAYANAN PNC

TANGGAL BESAR TARIF

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NOMOR TELP. GPA BIAYA
PELAYANAN PAKET

TOTAL TAGIHAN

Baubau
Mengetahui
Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH,AM.Keb
NIP. 19650107 198603 2 014