RSUD DR.H. KUMPULAN PANE Nomor RM : 14.02.

99
Jln. Kumpulan Pane No. 226 Nama : Nurul Hafizah
Telp (0621) 21967 Fax (0621) 327027 Tanggal Lahir :
TEBING TINGGI Jenis Kelamin :
(mohon diisi atau ditempelkan stiker bila ada)
FORMULIR ASUHAN GIZI
Tanggal : 09 November 2020
Diagnosis Medis : Ibu hamil Trimester III
ASSESMENT GIZI
Antropometri
Umur : 32 tahun
BB : 63 kg
TB :158 cm
IMT : 25,23 kg/m2
Lingkar lengan atas :
Tinggi Lutut :
BBI :52,2 kg
Biokimia
Haemoglobin : 13 gr/dl
KGD : 120 mg/dl
Klinik/Fisik
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,50C
Respirasi : 20x/menit
Sakit pada bagian punggung dang panggul, sering buang air kecil, terjadi pembengkakan
pada bebrapa bagian tubuh, muncul kontraksi palsu
Riwayat Gizi
Alergi Makanan
Ya Tidak
 Telur
 Susu sapi dan produk olahannya
 Kacang kedelai/tanah
 Gluten/Gandum
 Udang
 Ikan
 Almond
Pola Makan : lebih mudah lapar, makan 3x makan utama dan 2 kali makanan selingan,
mengonsumsi makanan seimbang dan bergizi

-tidak memiliki alergi

Riwayat Personal
Tidak ada
DIAGNOSISI GIZI
NI-3.2 Kelebihan intake cairan berkaitan dengan keadaan os yang sedang hamil trimester
3 ditandai dengan edema pada beberapa bagian tubuh seperti kaki

NC-3.3 Kelebihan Berat Badan berkaitan dengan keadaan os yang sedang hamil trimester
3 ditandai dengan IMT pasien 25,23 kg/m2
INTERVENSI GIZI
Tujuan diet :
1) Memenuhi kebutuhan gizi sampai persalinan
2) Menjaga berat badan ibu tetap stabil sesuai dengan perhitungan pertambahan
berat badan sesuai usia kehamilan
3) Memenuhi kebutuhan zat besi ibu hamil
4) Bagi ibu yang terlalu gemuk, kurangi porsi makanan sumber energi dari lemak dan
karbohidrat.
5) ibu yang terlalu kurus tambahkan porsi makanan sumber energi dan protein.

Kebutuhan Gizi :
BMR = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 665 + (9,6 x 63 kg) + (5 x 158 cm) - (6,8 x 32 tahun)
= 665 + 604,8 + 790– 217,6 = 1842,2 kkal

TEE = 1842,2 kkal + 1842,2 kkal (10% +10%)

= 1842,2 kkal + 368,44 kkal
= 2210,64 kkal
Trimester 3 +300 kkal = 2510,64 kkal
Karbohidrat : 336,33 gr
Protein : 77,61 gr
Lemak : 46 gr

Bentuk Makanan : MB

Frekuensi Makan : 3x makan utama, 2x makan selingan

Cara Pemberian : Oral

Syarat diet :
1) Energi cukup sesuai kebutuhan trimester 3
2) Protein, lemak dan karbohidart cukup sesuai kebutuhan di usia kehamilan
3) Cukup zat besi (Fe) dianjurkan mengonsumsi tablet tambah darah setiap hari,
dengan total minimal 90 tablet selama kehamilan.
4) Bahan makanan dan makanan yang dianjurkan sumber karbohidrat diantaranya
beras, kentang, bihun, mie, roti, makaroni, dan crakers. Sumber protein seperti
ayam, ikan, daging, telur, hati, keju, susu,tahu, tempe dan kacang-kacangan. Sayur
dan buah yang dimasak berwarna yang segar juga dianjurkan.
5) untuk menghindari penimbunan cairain/edema, perhatikan penggunaan garam
dalam makanan dan minuman atau dengan membatasi cemilan gurih dan asin.
6) Konsumsi cairan ibu hamil ±2600ml/hari atau 2,6liter/hari
7) Asam folat sangat dibutuhkan saat terjadinya penambahan jumlah sel dimasa
kehamilan
8) vitamin dan mineral cukup
9) Kekurangan asam folat biasanya akan dikaitkan dengan tingginya resiko bayi
mengalami neutral tube defects atau berat bayi lahir rendah dan lahir prematur .
MONITORING DAN EVALUASI
1) Menjaga berat badan agar sesuai dengan usia kehamilan
2) Haemoglobin dalam angka normal
3) Memberikan makanan seimbang untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
dilaksanakan setiap hari agar tidak kekurangan saat akan melahirkan
4) Mengurangi odema pasa os
5) Mengubah pola makan dan konsumsi makanan pasien (edukasi)
Tebing Tinggi, Des 2020
Nutrisionis

(ttd)