Tanggungan anak yang telah melebihi

Umur 21 tahun. Dan masih kuliah

agar dapat melampirkan Surat
Keterangan Kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………

2. NIP Lama/Baru : ………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………………
5. Agama : ………………………………
6. Kebangsaan : ………………………………
7. Pangkat/Golongan : ………………………………
8. Jabatan Struktural / Fungsional : ………………………………
9. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pringsewu
10. Masa Kerja Golongan :… Tahun … Bulan, masa kerja tambahan….. Bulan…..Th
Masa kerja seluruhnya … Tahun … Bulan
11. Digaji Menurut : PP. No. 15 Tahun 2019 dengan gaji Pokok Rp. ………..….,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : ………………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………-……………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………-……………… sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
NO Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
( Umur )

. - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : …. (….) (yang menjadi tanggungan termasuk / tidak termasuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar/(Palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima, yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Pringsewu, Januari 2021

Kepala SDN ………………..…… Yang Menerangkan,
Kec. Gadingrejo

......................................... …………………………..…
NIP NIP